肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床護理

張春燕，溫春玲

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是因肺泡表面活性物質匱乏所導致的呼氣末肺泡萎陷的一種特發性疾病，是早產兒死亡的主要原因，也是導致兒童慢性肺疾病的主要原因之一［1］。NRDS占全部新生兒的1.5%左右，孕周越小，體重越低，發生率越高。研究顯示早產兒發病率能上升至8%左右，小于30周的早產兒發病率平均高達70%，究其主要原因是早產兒呼吸系統發育不健全所導致。肺表面活性物質（PS）指由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的一種復雜的脂蛋白，主要成分有二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物質結合蛋白（SP），國內應用機械通氣和進口PS治療NRDS已有多年歷史［2］，現國產PS制劑也已應用于臨床，但其臨床療效及安全性報道很少，本研究對我院使用國產PS治療NRDS情況及護理進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年8月我院新生兒監護病房（NICU）收治的NRDS患兒70例，均符合《實用新生兒學》中關于NRDS的診斷標準。其中男38例，女32例；有母親孕期合并癥者41例，有異常出生史者38例；陰道分娩12例，剖宮產58例。排除標準：①氣道和食管存在嚴重先天畸形以及嚴重神經系統異常者；②患先天遺傳代謝性疾病以及先天性心臟疾病者；③患兒病情危重，無法存活者；④實驗前與患兒家屬交代研究內容，家屬不同意加入實驗者；⑤患兒家屬不配合治療，要求終止治療出院者。采用隨機數字表法將患兒分成用藥組和對照組各35例，兩組患兒胎齡、出生體重、Apgar評分、用藥前胸部X線評分等一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 用藥護理 對照組患兒給予機械通氣、保暖、抗生素預防感染、靜脈營養、抗呼吸衰竭的治療。用藥組在對照組治療的基礎上選擇肺表面活性劑（Calsurf，珂立蘇，北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司，每瓶70mg），應用滅菌注射用水（2mL）溶解藥物，注意溶解時要緩慢、輕輕震蕩，患兒取仰臥位，注入前應確認氣管插管位置正確，吸凈患兒氣道內分泌物，經氣管內注入40mg／kg～100mg／kg珂立蘇溶液，注意溶解藥物時要震蕩要輕微，將其溶解為混懸液即可，然后按劑量氣管內注入，可根據患兒情況可以重復用藥1次～3次，注藥后采用手動加壓通氣2min［3］，防止發生低氧血癥，同時以便藥物充分分布均勻，給藥后如無特殊情況在6h內不采用吸痰以及霧化等治療。

1.2.2 護理方法 ①做好基礎護理。保持病房空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度，相對濕度55%左右，患兒皮溫維持在36℃～37℃，用75%乙醇消毒臍部每日1次，預防臍炎，勤更換尿不濕，清潔會陰，防止泌尿系統和消化系統感染，患兒盡量使用一次性消毒物品，及時更換［4］。呼吸管路、監護儀器、聽診器以及體溫計等接觸患兒的醫療用具要定期消毒，防止醫院感染發生。醫護人員要特別注意手衛生，嚴格佩戴帽子口罩，檢查重度感染患兒時要更換一次性隔離衣，檢查或護理患兒前用消毒液擦手。新生兒吞咽功能較差，其口腔分泌物易積滯在口腔中，加強患兒口腔、皮膚等部位的護理，保持床鋪平整、清潔、干燥，防止口瘡、壓瘡的發生［5］。②用藥前護理。珂立蘇要避光、低溫保存，調試好呼吸機參數，準備好氣管插管相關用具以及搶救藥品，協助醫生將患兒轉移到輻射床，連接多功能監護儀，進行血氧飽和度、心率、血壓等，擺好氣管插管體位，配合醫生進行氣管插管，插管后及時清除分泌物。護理重點用藥時要仔細核對藥物名稱、劑量。③給藥時護理。給藥時要在患兒血流動力學平穩的時候，給藥時要采用雙人配合，一名護士將珂立蘇注射液快速注入氣管內，另外一名護士要馬上使用通氣囊加壓通氣2min，之后等待藥物完全注射入肺部，連接呼吸機，在用藥過程中一旦發生低氧血癥則停止繼續用藥，給予手控通氣恢復血氧飽和度，血氧飽和度維持在95%以上。此外，給藥時要防止患兒心率的降低，一旦出現心率嚴重下降，立即通知醫生給予阿托品等藥物加快心率［6］。④給藥后護理。根據醫囑定時復查血氣分析，及時向醫生反饋血氣分析結果，并遵醫囑調節呼吸機參數，切勿自行調節各種參數和氧流量。如果患兒生化指標和血氣指標得到明顯改善，要根據醫囑及時調整呼吸參數，防止長時間吸入高濃度氧氣引起一系列的并發癥［7］。熟悉呼吸機的基本操作步驟，每個按鈕的調節意義和作用以及各種呼吸模式的作用的特點。牢固固定氣管導管，但是要防止固定部位皮膚破潰，防止導管脫落和滑出，定時觀察測量氣管插管距門齒的距離，并做好護理記錄，觀察胸廓起伏是否一致，防止氣管滑脫或移位。注意觀察患兒呼吸頻率、節律與呼吸機是否同步，保持呼吸機管道通暢，注意氣道的濕化，防止打折或脫開，以保證良好的送氣效果［8］。珂立蘇注入肺后吸收需要一定時間，停留時間過短，吸痰時間過早會將肺內還未被吸收的PS吸出，這樣既浪費藥物又達不到治效果［9］。采用舒適體位，有利于患兒身體處于蜷曲斂收狀，減少不顯性失水及散熱，保證患兒呼吸道的通暢［10］。⑤保證水電解質以及酸堿平衡，預防醫院感染。補液時要限定補液速度，一些精確應用的治療藥物最好使用精密輸液器或者輸液泵泵注給予。置入胃管時要嚴格遵守無菌操作，及時更換敷料、輸液器和留置針，注意有無輸液反應、藥物過敏以及滲液、漏液情況，留置針或中心靜脈導管每日要定時消毒并更換敷料，胃管1周更換1次，定時監測血糖，防止低血糖發生［11］。

1.2.3 觀察內容 ①觀察兩組患兒的臨床表現改善情況，分別于用藥前和用藥后拍攝胸部X線片，并由單盲的放射科醫師按NRDS的X線片分期標準進行評定，每期為1分；②兩組用藥前后呼吸機參數變化情況，包括吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）及氣道吸氣峰壓（PIP）；③兩組患兒機械通氣時間、住院時間。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點機械通氣參數比較（見表2）

表2 兩組各時間點機械通氣參數比較（±s）

表2 兩組各時間點機械通氣參數比較（±s）

組別 例數 FiO2 PIP（cmH2O）1h 2h 6h 12h 24h 48h 72h用藥組 35 0.27±0.08 0.25±0.06 17.1±1.8 17.0±1.7 16.2h 6h 9±1.7 16.8±2.0 16.7±1.8 16.2±2.5 15.6±2.4對照組 35 0.35±0.12 0.33±0.13 20.1±2.9 20.5±2.9 20.2±2.7 19.6±2.5 19.9±3.4 19.4±4.4 20.6±3.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（見表3）

表3 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（±s） 分

表3 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（±s） 分

組別 例數 用藥或機械通氣前 用藥后2h～6h P用藥組 35 2.42±0.56 1.71±0.84 ＜0.05對照組 35 2.50±0.63 2.13±0.72 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒機械通氣時間及住院時間比較（見表4）

表4 兩組患兒機械通氣時間及住院時間比較（±s）

表4 兩組患兒機械通氣時間及住院時間比較（±s）

組別 例數 機械通氣時間h住院時間d 35 75.8±53.8 19.1±16.1對照組 35 87.3±71.1 21.4±11.9 P＜0.05 ＞0.05用藥組

3 討論

PS是肺臟本身為維持其正常功能而產生的代謝產物，其主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，在機體正常情況下，PS不斷更新，以保持其正常功能。胎兒在母體內28周～32周合成數量明顯增加，直到35周后大量分泌，從而保證出生時肺部功能的實現。由于早產兒出生孕周較小，PS合成不足，容易發生肺順應性下降，肺泡大部分處于萎陷狀態，繼而導致肺泡表面張力增加，特別是處于呼吸中樞發育不完善的狀態，這些因素均導致早產兒易發生NRDS［12］。20世紀80年代初國外學者就應用牛肺提取的PS來治療NRDS，其主要作用包括減少表面張力對肺毛細血管中液體的吸引作用、維持肺組織適當的擴張與回縮、維持大小肺泡容量的穩定、降低吸氣阻力，增加肺順應性。臨床應用的PS制劑根據其來源可分為天然PS以及合成PS制劑，目前大量的臨床研究均證實了PS在急性肺損傷、機械通氣合并肺出血、重癥新生兒肺炎、胎糞吸入綜合征等多個領域的應用價值［13］。我院新生兒科較早即開始應用PS治療NRDS，在臨床研究中發現，對于各種疾病引起的NRDS早產兒予以補充足量的外源性PS替代治療后，可以明顯改善患兒的缺氧癥狀，提高血氧含量，改善患兒肺部癥狀，同時可以縮短機械通氣時間。

綜上所述，應用國產PS治療早產兒呼吸窘迫綜合征有效，另外正確的給藥方法是保證治療成功的關鍵，能迅速有效地改善患兒臨床癥狀，提高患兒的搶救成活率，且縮短患兒吸氧的時間，減少視網膜病變的發生率。

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