2013年7月—2014年6月門診處方點評實踐與分析

肖飛，王獻平

安徽醫科大學附屬巢湖醫院藥劑科，安徽巢湖 238000

在提高醫療質量整體水平中，臨床應用藥物是否合理涉及患者的健康是重要的保證。從處方點評制度由醫療機構從2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》要求而建立，評價合理用藥指標及處方書寫規范標準由2010年3月3號原衛生部頒布執行的《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]進行明確。處方點評是根據相關技術規范，法律法規，評價處方書寫的規范性及包括給藥途徑、用法用量、藥物選擇、配伍禁忌、藥物相互作用等在內的藥物臨床使用適宜性，以促進合理用藥。臨床藥師處方點評工作從該院2008年7月起開始執行，抽查病歷醫囑、處方，仔細分析、研究發現的不合理用藥情況，并在得出結論后，通過多種形式給醫生和藥師進行反饋，以保證患者用藥的安全、合理、有效、經濟，促進醫療質量提升。為發現藥物的不合理應用，對該院每月隨機抽查的一定數量的處方進行審核評議，并通過院內公布、暴露問題，及時糾錯，對合理用藥知識在院內進行宣講、普及，以使全院醫生合理用藥水平得到提高?，F將該院2013年7月—2014年6月門診處方參照2010年 《醫院處方點評管理規范》中的處方評價標準，實行點評分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按《醫院處方點評管理規范》要求，從該院2013年7月—2014年6月門診處方中，每月隨機抽取處方100張，共計1200張。

表3不規范處方審核項目構成比例表

1.2 方法

參照 《醫院處方點評管理規范》《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》、藥品說明書、《新編藥物學》及文獻資料進行處方點評，填寫“處方評價表”，對2013年7—12月與2014年1—6月各600份處方逐一進行檢查，統計匯總數據得到2013年7月—2014年6月門診處方基本指標情況表、質量匯總表、不規范處方審核項目構成比例表、不適宜處方及超常處方審核項目構成比例表。并以不規范處方、不適宜處方及超常處方為評價指標，評價門診處方。針對不合理用藥現象進行信息反饋及時改進處方的質量。

2 結果

2.1 門診處方用藥基本指標情況

2013年7—12月至2014年1—6月，每張處方平均用藥品種數2.04，抗生素使用率平均為21.5%，低于WHO推薦的抗菌藥物使用率30%的標準，但略高于《抗菌藥物專項整治方案》20%的規定。注射劑使用率平均為17.6%，通用名稱使用率為99.6%,每張處方的金額為184.59元，國家基本藥物使用率為25.8%，合理處方比例78.5%。經過持續的處方點評及用藥干預，門診處方合理率由2013年7—12月的72.7%提高到2014年1—6月的84.3%。見表1、2。

2.2 不合理處方情況

抽查1200張門診處方中，不合理處方258張，占抽樣處方數的21.5%，其中不規范處方為167張，占不合理處方數的64.7%，不適宜處方82張，占不合理處方的31.8%，超常處方9張，占不合理處方的3.5%。自實施《醫院處方點評管理規范》以來，該院各類不合理用藥大幅度減少，不合理處方百分率呈現持續下降趨勢，由2013年7—12月的27.3%下降到2014年1—6月的15.7%，不合理處方率下降了11.6%，見表2。臨床用藥向規范化、合理化方向發展。見表2～5。結果顯示，在點評過程，針對處方的書寫規范，用藥的適宜性，抗菌藥物處方及基本藥物處方使用需要臨床藥師持續加強干預。

表1 2013年7月—2014年6月門診處方基本指標情況

表2 2013年7月—2014年6月門診處方質量匯總表

3 討論

3.1 門診處方的基本指標情況

抽查的1200張處方按照《醫院處方點評管理規范》統計點評，每張處方平均用藥品種數為2.04，用藥品種數反映使用基本藥物和聯合用藥情況，WHO對發展中國家醫療機構門診處方平均用藥數制定的標準為1.6～2.8種。這說明該院門診處方用藥平均種數較為合理?？股氐钠骄褂寐蕿?1.5%，與《抗菌藥物專項整治方案》要求的20%相近，基本合理。注射劑的平均使用率為17.6%，根據WHO制定的標準，發展中國家平均處方注射劑的使用率為13.4%～24.1%[2]，這說明該院門診處方注射劑的使用率是合理的。以上較為合理的結果，與藥師針對各種不合理處方分別與臨床各科室醫師的溝通，積極商討藥品的選擇與合理使用是密不可分的。該次點評處方平均金額為184.59元，國家基本藥物使用率為25.8%，此兩項指標與WHO制定的標準相差較大[3]。

表4不適宜處方審核項目構成比例表

表5超常處方審核項目構成比例表

3.2 不規范處方問題與分析

在不合理處方中，不規范處方最為突出，見表2，合計所占不合理處方比例為64.7%，主要與臨床醫師的處方習慣和態度不嚴謹有關。處方書寫不規范主要表現為以下幾種情況：①處方缺項、書寫不規范、字不清。如處方開具了葡萄糖粉，無臨床診斷;處方前記缺項（無年齡）;處方診斷書寫不準確，主要臨床表現作為臨床診斷，如發熱、腹痛、嘔吐、便秘等都是臨床癥狀，不能作為診斷。②劑量規格數量單位書寫不規范。如處方卡波姆0.1 g；處方來曲唑片0.25 mg；處方曲馬多緩釋片0.1 g均缺用藥頻次。③用法用量書寫不規范，如處方碘海醇100 mL:300 mg用于心臟造影時，用法是遵醫囑。較合理的用法是靜脈推注。又如，婦產科門診為以妊娠合并霉菌性陰道炎患者開出處方為克霉唑陰道片0.5 g，1/d。按該藥的說明書應為晚上睡前1次1片納陰，一般用藥1次即可，必要時可在4 d后進行第2次治療。④門診超7 d量、急診超3 d量未注明理由。一鼻竇炎患者處方為布地奈德噴霧劑（雷諾考特）120掀/支×4支，用法 1掀，bid，60 d。超出慢性病處方限30 d用量。通過執行《處方管理辦法》、《醫院處方管理規范》以來，不規范處方比例由2013年 7—12月的 17.5%下降到 2014年 1—6月的10.3%。這說明醫務人員對處方的管理意識有所加強。藥師審方時，對多數錯誤處方能及時杜絕，但也有少數錯誤處方和不合理用藥情況沒能審核出來，一方面反映出藥師自身水平參差不齊，應加強業務學習;另一方面是藥師審核出錯誤處方后，請病人返回醫生處修改。病人因排長隊不愿再等候，存在不依從性。

3.3 不適宜處方分析

從表4中反映不適宜處方主要表現在以下幾種情況：①適應證不適宜：如1例兒科門診患者診斷為上呼吸道感染，處方為頭孢地嗪1.0 g，iv，qd，上呼吸道感染90%為病毒感染，應以抗病毒治療為主，應用抗菌藥物不但起不到很好地作用，反而增加抗菌藥物的耐藥性與不良反應的發生。再如1例口腔潰瘍患者，處方利巴韋林顆粒10 mg，po，tid?？谇粷兇蠖酁樽陨砻庖吡ο陆担S生素B2即核黃素等缺乏引起的口腔黏膜潰爛。應給予免疫調節劑，核黃素注射液或口服維生素B2等藥物治療。而利巴韋林是廣譜抗病毒藥，對多種病毒如呼吸道病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等有抑制作用。②遴選藥品不適宜：如1例診斷為濕疹患者處方奈替芬酮康唑10 g，bid、外涂，萘替芬用于發癬菌和表皮癬菌所致的腳癬和體癬，酮康唑外用治療表皮真菌感染，此復合軟膏制劑主用于表皮真菌病，如皮膚和指甲癬，而此處方用于濕疹。屬選藥不適宜。如普通感染、預防感染選用第四代氟喹諾酮類或第三、四代頭孢菌素，選藥起點高。如未成年人使用的喹諾酮類藥物，該類藥不但能抑制骨骼生長，還有潛在致畸的不良反應，而且更易引發中樞神經系統的嚴重不良反應[4]。該研究還發現由于此類藥物能侵蝕未成年人的支重關節的軟骨，對生長軟骨有影響，因此未成年人慎用此類藥物，12歲以下兒童則禁用。如胃竇炎，若有幽門螺桿菌感染，可加用阿莫西林。選用頭孢吡肟屬選藥不適宜，超范圍無指征盲目用藥。如抗生素選用不適宜:丹毒患者，處方:頭孢克肟 0.2 g，bid×7 d。丹毒多為鏈球菌感染，第一或第二代頭孢菌素類、青霉素類為首選的抗菌藥物；頭孢克肟多用于革蘭陰性桿菌引起的感染，為第三代頭孢菌素類。③用法用量不適宜：如喹諾酮類等濃度依賴性抗生素，最佳給藥方法為較少給藥次數較大劑量，而分次給藥為臨床中的常見方式；青霉素類等時間依賴性抗生素宜均勻小劑量分次給藥，甚至獲得最佳療效時采取持續給藥方式，而采用一次性給藥且溶媒稀釋量過大為臨床中的常見方式。這些可能與醫生同以往的用藥習慣和用藥經驗有關，并且不熟悉新的藥效動力學理論有關。而用量不當主要表現在濃度過大或過稀、劑量過大等。如男性冠心病76歲患者，處方：250 mL 0.9%氯化鈉+0.2 g注射用磷酸川芎嗪，靜脈滴注。其說明書規定磷酸川芎嗪每次用量為50～100 mg，因此超劑量使用。④聯合用藥不適宜：如頭孢克洛片與加替沙星片聯用，加替沙星對G+、G-菌作用均較強，而頭孢克洛屬第一代頭孢菌素，對G-菌作用較弱，對G+菌作用較強，且頭孢克洛抗菌譜被加替沙星的抗菌譜所覆蓋，二者連用無取長補短之優勢，且增加了患者的經濟負擔重和不良反應的發生率。其原因可能為醫生并沒有完全掌握抗菌譜和抗菌特點；另外還有一種大包圍以防萬一的心態。再如，對上呼吸道道感染患者進行治療，處方為阿奇霉素片合用阿莫西林膠囊。大環內酯類是快速抑菌劑，青霉素是繁殖期殺菌劑，二者合用增加了細菌的耐藥性，反而達不到增強療效的目的。⑤重復給藥：患者股癬，處方咪唑斯汀片 10 mg，po，qd；曲安奈德益康唑 10 g，外涂，bid；萘替芬酮康唑 10 g，外涂，bid。咪唑斯汀為高選擇性H1受體拮抗劑，用于皮膚過敏癥狀。而此外兩種藥物皆為抗真菌藥，外用抗真菌感染治療股癬屬重復給藥。

出現上述問題我們認為原因有以下幾點:一是一些醫生對藥物的基礎知識不甚了解，僅關心藥物臨床用途及藥效學方面的知識和信息，對藥物的藥理學及藥動學特性缺乏了解。尤其是對復方制劑不熟悉；二是藥房調劑窗口的調劑員業務素質不夠,不能夠很好地審方；三是利益的驅使讓不合理用藥泛濫。

3.4 超常處方分析

①無適應證用藥：一頸部腫塊患者，醫生處方：克拉霉素緩釋片1片，qd?？死顾氐目咕V與紅霉素近似，臨床用于化膿性鏈球菌所致的咽炎和扁桃體炎，肺炎鏈球菌所致的急性中耳炎、肺炎和支氣管炎以及葡萄球菌、鏈球菌所致的皮膚及軟組織感染。而該患者頸部腫塊既無感染診斷又無術后預防感染說明，屬無適應證用藥。②無正當理由同時開具2種以上作用相同的藥物：如心血管科醫生為一診斷為胸悶患者開具處方：莫沙必利、雷貝拉唑鈉腸溶片、瑞巴派特片3種藥物。莫沙必利為強效選擇性5-HT4受體激動劑，對胃腸道產生促動力作用；雷貝拉唑鈉腸溶片屬質子泵抑制劑；瑞巴派特片屬胃黏膜保護藥，此3種藥物均為消化系統用藥。

4 結語

通過2013年7—2014年6月近1年來對處方抽查點評工作的開展,該院門診處方平均合格率由2013年7—12月的72.7%上升到2014年1—6月的84.3%。開展處方點評分析,是對《醫院處方點評管理規范》及《處方管理辦法》的具體落實,其目的是規范醫師的處方行為,督促臨床醫師在診療過程要明確診斷,對癥下藥,合理用藥。針對以上處方點評存在的問題,醫院每月按時在院內藥訊中公布，并通過一系列舉措，由醫務科找相關醫師面談，藥劑科把關，使該院目前的處方規范行為和因病施藥對癥下藥方面有了較大的進步。合理用藥是一個系統工程,而處方點評工作對促進臨床合理用藥起了督促作用,其效果是顯著的。

[1]衛生部.處方點評管理規范[S].衛生部令第28號,2010.

[2]李茜,尤海生.某三級甲等教學醫院門診處方點評及用藥分析[J].中國藥師,2013,16（2）：275-277.

[3]周至品,梁曉艷.某院2014年1-10月門診處方點評分析[J].現代醫藥衛生,2013,29（6）：865-866.

[4]戴麗.喹若酮類藥物臨床應用及不良反應[J].中華醫藥感染學雜志,2014,22（1）：163-164.