非那雄胺對減少經尿道前列腺電切術中術后出血的臨床意義

郭麒麟，羅志剛（.祁陽縣人民醫院，湖南永州 4600；.南華大學附屬第二醫院，湖南衡陽400）

良性前列腺增生（BPH）簡稱前列腺增生，是引起老年男性出現排尿困難最常見的良性疾病。對于BPH的治療有等待觀察、藥物治療及手術治療。經典的手術方法有經尿道前列腺電切術（TURP）、經尿道前列腺切開術（TUIP）及開放性前列腺摘除術，而TURP是目前治療BPH的“金標準”[1-2]。減少術中、術后出血，縮短手術時間，縮短患者住院時間，減輕患者住院負擔，成為TUPR研究的重點。本文以2012年6月至2013年9月在湖南省祁陽縣人民醫院行TURP患者86例為研究對象，觀察術前短期口服非那雄胺對前列腺電切術患者術中及術后出血的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將行TURP的86例BPH患者分為A、B 組。A 組 46 例，年齡 50～82 歲，平均 （56.7±5.6）歲；B 組 40 例，年齡 48～79 歲，平均 （54.9±6.2）歲，兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：有明顯排尿梗阻癥狀，反復出現尿潴留，至少有1次出現拔出導尿管后不能排尿或2次尿潴留或殘余尿量大于50 mL；反復出現血尿；反復尿路感染；膀胱結石；繼發性上尿路積水，伴或不伴腎功能不全。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等；前列腺體積大于80 mL；有服用其他治療BPH藥物史；合并急性感染性疾病；合并骨關節疾病，無法行截石位。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前1周給予A組患者口服非那雄胺（杭州默沙東制藥有限公司）5 mg，B組患者不服用非那雄胺。手術由操作熟練的醫生執行，采用德國Wolf前列腺電切鏡，電切功率140 W，電凝功率80 W，以4%甘露醇為沖洗液。患者取截石位，將中葉切至膀胱頸，與膀胱三角呈同一水平，然后切除兩側葉直至外科包膜。術中采用電凝止血，并止血徹底，吸凈組織碎塊，常規留置尿管7 d，術后隨訪1個月以上。

1.2.2 觀察指標及計算方法

1.2.2.1 前列腺體積測量 術前經直腸測量前列腺的長、寬、厚徑。體積計算公式：V=π/6 ×長×寬×厚）。

1.2.2.2 術中及術后失血量計算 采用堿羥高鐵血紅素法，沖洗液收集桶內加入肝素液，收集手術開始后沖洗液和術后生理鹽水沖洗液，充分攪拌后取5 mL標本用分光光度法進行比色，測得吸光度值，計算沖洗液中的血紅蛋白濃度，再根據公式計算失血量。失血量（mL）=沖洗液中的血紅蛋白濃度（g/L）×收集的沖洗液量（L）/術前患者血紅蛋白濃度（g/L）×1 000[3]。其中血紅蛋白濃度（g/L）=吸光度值×349.7[4]。

1.2.2.3 其他觀察指標 電切操作時間，術前、術后最大尿流率等指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據錄入、整理及分析，計量資料以ss表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前相關指標比較 兩組患者術前前列腺體積、最大尿流率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術前相關指標比較（ss）

表1 兩組患者術前相關指標比較（ss）

注：-表示無此項。

組別A組B組n 術前前列腺大小（cm3）術前最大尿流率（mL/s）t P 7.2±5.6 7.3±3.6 0.619＞0.05 46 40--43.7±12.6 45.2±8.9 0.782＞0.05

2.2 兩組患者術中及術后相關指標比較 A組患者手術時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術中及術后出血量均少于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者術后最大尿流率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術中及術后相關指標比較（ss）

表2 兩組患者術中及術后相關指標比較（ss）

注：-表示無此項。

組別A組B組n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后出血量（mL）術后最大尿流率（mL/s）46 40 t P--46.0±15.1 57.6±17.2 2.235＜0.05 154.7±78.9 226.0±94.5 3.246＜0.01 89.2±42.3 112.0±87.6 3.128＜0.01 15.7±7.8 14.8±9.2 0.843＞0.05

3 討 論

BPH是泌尿外科常見病，患者往往以夜尿增多為早期表現，隨后出現排尿遲緩，斷斷續續，尿線變細，無力，排尿滴瀝狀，排尿時間延長等癥狀。其組織織學及解剖學表現為前列腺間質和腺體增生及前列腺體積增大。隨著對BPH發病機制研究的不斷深入，目前得到學者和專家公認的因素是老齡和有功能的睪丸，且二者缺一不可[2]。男性在35歲后前列腺有不同程度的增生，大約有50%的男性組織學診斷為BPH有中重度的下尿路癥狀及尿動力學上的膀胱出口梗阻[2]。近年來，隨著我國逐步進入老齡化社會及人民生活水平的提高，人們對自身的生活質量更為重視，因此，下尿路癥狀及生活質量下降程度成為治療方案選擇的重要依據。隨著設備的更新，BPH的患者有更多的治療方法選擇空間，如TURP、TUIP、TURP、經尿道前列腺等離子雙極電切（TUPKP）、鈥激光、綠激光及經尿道前列腺支架等，然而，因費用及技術成熟度等問題使這些方法的應用受到限制，基層醫院仍然以TURP應用更為廣泛。

TURP的應用雖然廣泛，但其術中及術后如何減少出血依然成為外科醫生的難點。肖龍明等[5]、張德強等[6]認為，術前應用非那雄胺能明顯減少術中及術后出血，可作為中重度前列腺增生患者術前準備的一種方法。TURP中出血較多與前列腺體積增大及前列腺組織血管生成增多有關。Puchner等[7]1995年第1次將 5α-還原酶抑制劑非那雄胺應用于BPH相關血尿的治療，結果發現，非那雄胺可明顯降低前列腺術中出血和術后血尿的復發率；其可能的作用機制是阻斷睪酮轉化為二氫睪酮，使受雄激素控制的促血管生成的生長因子水平降低，從而使前列腺出血減少。何二寶等[8]通過前列腺標本檢測發現，術前應用保列治（非那雄胺）可抑制前列腺組織中血管內皮生長子（VEGF）的表達。提示抑制前列腺的血管生成，能夠明顯減少TURP術中出血。前列腺患者出血原因復雜，與前列腺增生組織黏膜下血管脆性增加，炎癥和水腫等有關。因此，減少前列腺組織中微血管密度，成為減少術中電切出血的突破口。雄激素是調控前列腺生長的最重要激素，睪酮必須經過與前列腺組織細胞核膜結合的5α-還原酶轉化為雙氫睪酮（DHT）后才能發揮其生物學效應。5α-還原酶抑制劑可以阻止睪酮轉化為DHT，非那雄胺是Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，BPH 患者常規服用（5 mg/d）7～10 d 后，可引起前列腺內DHT水平降低大約80%。Foley等[9]應用非那雄胺后發現可迅速有效地降低前列腺出血率，推測其機制可能與該藥迅速抑制血管形成及VEGF合成有關。張勇[10]通過研究認為，非那雄胺能有效降低患者體內雙氫睪酮水平，并同時降低VEGF表達，減少BPH患者前列腺組織中新生血管的生成，有效減少TURP術中及術后的出血。柳建軍等[11]在非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用中，通過檢測前列腺標本中CD34、Bcl-2、增殖細胞核抗原和VEGF的表達，發現術前5～7 d服用非那雄胺后，微血管密度和血管內面積明顯減少，說明除血管數量減少外，部分微血管也發生收縮。沈鷹[12]的研究發現，TURP患者術前服用非那雄胺5～7 d，可明顯減少術中出血量，且可減少術后血尿的發生率。朱育春等[13]在非那雄胺治療TURP中出血的Meta分析提示，術前服用非那雄胺能有效降低TURP術中出血量，減少患者血紅蛋白下降程度。

綜上所述，TURP術中及術后出血量與前列腺體積和血管密度有關，術前短期使用非那雄胺，可減少前列腺血管數量并使微血管收縮，從而使前列腺體積減小，降低術中及術后出血量，降低手術時間，降低手術風險，減少患者住院費用及縮短住院時間。

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[6]張德強，費翔.非那雄胺在中重度前列腺增生電切術前的應用[J].中國實用醫藥，2012，7（11）：169-170.

[7]Puchner PJ，Miller MI.The effects of finasteride on hematuria associated with benign prostatic hyperplasia：a preliminary report[J].J Urol，1995，154（5）：1779-1782.

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[9]Foley SJ，Soloman LZ，Wedderburn AW，et al.A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride[J].J Urol，2000，163（2）：496-498.

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[11]柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（8）：490-492.

[12]沈鷹.非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用[J].當代醫學，2013，19（26）：143-144.

[13]朱育春，鐘玲，魏強.非那雄胺治療經尿道前列腺切除術中出血的Meta 分析[J].中國循證醫學雜志，2008，8（6）：456-460.