綜合康復護理應用于腦卒中肩痛病人的效果觀察

呂慧頤，郝建紅，周衛紅，許志強

腦卒中是一組好發于中老年人的急性腦血管病，其特點是發病率高、死亡率高、致殘率高、并發癥多等，是嚴重威脅人類健康的疾病。肩痛是腦卒中偏癱病人的常見問題，肩痛會嚴重影響康復訓練及治療。目前研究認為，腦卒中病人肩痛是因為偏癱肢體功能減退、肩關節活動受限、肩關節半脫位、肩關節肌張力增高、反射性交感神經營養不良以及肩部軟組織病變等一系列因素［1］。偏癱病人肩部病變處于一種惡性循環中，同時肩痛抑制肌肉的活動，增加了主動運動的困難。腦卒中病人肩痛的發生率為5%～80%，肩痛會延緩上肢功能的恢復，同時對日常生活能力產生影響［2］?？祻椭委熀妥o理的目的是通過輸入正常的運動模式來促進正常模式的形成，最大限度地恢復運動功能和日常生活活動能力［3］。本研究通過運用綜合性康復護理措施，預防和改善腦卒中偏癱病人肩痛的癥狀，在臨床實施過程中取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月─2013年10月在我院康復科接受治療的腦卒中偏癱病人20例。入院時均有肩痛，患側上肢偏癱運動功能評價（brunnstrom）分級為1級或2級者入選。全部病例均符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準［4］，并經頭顱CT和／或MRI檢查證實腦卒中，診斷為腦出血或腦梗死。入選標準：①首次發病，病程小于3個月，病灶位于一側大腦中動脈供血區，一側肢體癱瘓；②年齡45歲～65歲；③未接受康復治療；④無嚴重認知障礙，無嚴重高血壓、心臟病或藥物不能控制的疼痛；⑤坐位平衡2級及以上；⑥無其他嚴重并發癥。排除標準：①年齡＞65歲或＜45歲；②上肢有嚴重痙攣或疼痛；③嚴重認知障礙、言語障礙、精神障礙；④丘腦病變所致疼痛；⑤病前明顯關節疾病所致疼痛及運動障礙；⑥未按規定進行康復治療、無法評定療效或資料不全影響療效判斷者。所有病人簽署知情同意書。入選病人20例，隨機分為對照組10例和觀察組10例。對照組中男7例，女3例；年齡55.00歲±6.02歲；腦梗死4例，腦出血6例；左側上肢癱瘓8例，右側2例。觀察組中男8例，女2例；年齡54.40歲±5.18歲；腦梗死3例，腦出血7例；左側上肢癱瘓7例，右側3例。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法 對照組給予基本康復護理措施，主要包括：良肢體位保持、正確的轉移方法；觀察組給予綜合康復護理措施，主要內容包括：①良肢位保持：包括仰臥位、患側在下方的側臥位、患側在上方的側臥位、床上坐位和輪椅坐位。各種體位執行期注重患側肩關節位置的保持，使患肩勿受壓。體位轉換時要特別關注患肩的保護。②支具的佩戴：病人上肢處于軟癱期時，在坐位及站立位時應正確使用上臂吊帶和肩吊帶，待肩胛提肌等力量恢復時停止使用，同時避免長期懸吊，可能會造成肩關節內收、內旋畸形及前臂的屈肌痙攣。③康復體操：在不引起疼痛的條件下由康復護士幫助患肢的各關節做全范圍內的前屈、后伸、旋轉活動，使關節囊、關節周圍的肌腱充分伸展，用力由小到大，然后對肌肉進行按摩。Bobath握手上舉或患肢內旋位上舉，無痛范圍內前后擺動、聳肩，坐位推滾筒、毛巾、球等。用健手握患手做握手動作，或患手握放木棒訓練。④患肢的保護：在護理時應特別注意，在幫助病人時應避免直接牽、拉、拽患肢。加強對病人的培訓，保證動作到位，減免誤傷。⑤關節擠壓技術：病人坐位，患側肘關節伸展，腕關節背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，軀體向患側傾斜達到患側負重以使得肩、肘、腕關節在縱軸上進行自身的負重擠壓。⑥心理護理：消除病人恐懼心理，告知疾病的進程及規范康復的重要意義。多體貼關心病人在日常生活中遇到的不順，督促病人積極主動參與康復訓練。爭取家人的理解和配合，要求家人心理上給予支持與幫助。

1.3 評價指標 ①上肢運動功能評定：采用Fugl－Meyer上肢運動功能評分（FMA），包括肩部、肘部、前臂動作和腕部動作、手部功能、協調及速度測試等33項，每項評分0分～2分，共66分，總分越低，障礙越重。②日常生活活動（ADL）能力評定：采用改良巴氏指數（MBI），包括對進食、洗澡、梳妝洗漱、穿衣、控制大小便、如廁、床上轉移、行走、上下樓等10項內容，根據受試者完成時是否需要幫助及幫助程度評定，總分100分，分數越低，障礙越重。③疼痛評定：采用視覺模擬評分法（VAS）評分。無痛0分；輕微疼痛：不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛，1分～4分；中度疼痛：跳痛或痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛或壓痛，5分～6分；嚴重疼痛：妨礙正?；顒樱?分～9分；劇烈疼痛：疼痛無法控制，10分。兩組病人分別于入院時、8周后對相關指標進行評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件包進行統計分析，數據以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人FMA評分比較（見表1）

表1 兩組病人FMA評分比較（±s） 分

表1 兩組病人FMA評分比較（±s） 分

周后對照組組別 例數 入院時 8 10 7.53±5.77 24.67±11.07觀察組 10 9.40±7.48 39.73±10.14 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人ADL評分比較（見表2）

表2 兩組病人ADL評分比較（±s） 分

周后對照組組別 例數 入院時 8 10 34.33±15.17 60.00±23.38觀察組 10 35.67±20.34 65.00±13.36 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組病人VAS評分比較（見表3）

表3 兩組病人VAS評分比較（±s） 分

表3 兩組病人VAS評分比較（±s） 分

周后對照組組別 例數 入院時 8 10 7.33±1.54 1.73±1.22觀察組 10 6.53±2.36 0.33±0.90 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

從解剖學角度看，肩關節在全身各關節中活動范圍最大、最靈活。維護肩部的自然交鎖機制、保持肩關節的完整性主要與靜力性和動力性兩方面因素有關［5］。為了順利實現三維運動，肩關節結構較為特殊，屬于一種最不穩固的球窩型結構。肩關節盂淺而小，雖然關節盂周圍有纖維軟骨構成的盂唇使之略微加深，但它仍只與1／4～1／3的肱骨頭關節面相接，另外，肩關節囊薄而松弛。且囊的下壁沒有韌帶和肌腱纖維加強，因此最為薄弱。肩關節結構復雜，原因多樣，其中腦卒中病人患肩部分或全部正常機制被異常或不平衡的肌張力所破壞，上肢屈曲痙攣模式占據優勢，影響了肩關節活動度，可引起肩痛［6］。疼痛導致焦慮，焦慮導致心理矛盾沖突又加重焦慮，造成軀體緊張，從而加重疼痛。嚴重的疼痛可以導致抑郁。這些不良因素會使病人情緒消極，不能很好地配合康復訓練，阻礙康復的進程。此外，腦卒中病人肩痛的發生與病人不正確的體位導致肩、腕關節損傷，上肢體液回流受阻以及中樞神經損傷后血管運動功能障礙關系密切［7，8］。

肩痛是腦卒中病人最常見的并發癥之一，不僅延緩上肢功能的康復，同時阻礙康復進展，從而影響病人的生存質量［9，10］。目前引起偏癱病人肩痛的具體機制尚不明確，但家屬及護理人員使用正確的護理措施、及時修改康復方案十分必要。有研究認為肩痛與肩關節活動受限、上肢的運動功能差、肩關節半脫位及痙攣有關［11］。偏癱病人的康復治療及護理，越早進行效果越好。如患側肩關節的3周內不活動，就可出現關節周圍軟組織粘連，引起疼痛，從而使病人活動受限，進一步發展可導致肩關節攣縮［12］。因此，治療與康復及護理應該同步。有研究顯示，康復護理干預對病人運動功能、認知功能、日常生活活動能力和生活質量均起積極作用［13］。肩痛直接影響上肢功能的恢復，上肢功能障礙導致病人生活自理能力低下，病人生活質量差?？祻偷哪繕耸亲畲笙薅忍岣卟∪斯δ?，提高生活質量，讓病人重新回歸社會、回歸家庭。康復?？谱o理是臨床基礎護理活動的重要組成部分之一。在疾病早期開展綜合康復護理，以強化的專科護理力量，給予病人及家屬指導，合理訓練，避免誤傷，可以降低腦卒中病人肩痛發生率，提高康復療效。因此，本研究旨在通過采用綜合性的康復護理措施對病人病情給予積極康復作用，結果顯示，此法對于減輕病人肩部疼痛程度、提高日常生活自理能力以及肩關節運動功能均有意義（P＜0.05）。但不恰當的肩關節被動活動也可造成損傷引發疼痛［14］。目前，我國康復醫療資源分布不合理，社區康復建立不完善。而腦卒中需要終身康復，而不僅限于醫院內康復?？祻驮缙诟深A措施有利于減少肩痛的發生，已成為腦卒中病人早期康復的重要治療手段［15］。因此，康復護士利用綜合性康復護理措施，指導病人及家屬康復鍛煉，傳遞康復訊息，促使病人建立終身康復的信念，建立終身康復意識，從而降低醫療成本的投入。

綜上所述，綜合康復護理措施能更好地預防及改善病人肩痛，因此綜合康復護理的推廣十分必要。值得一提的是綜合康復護理措施的實施需由康復醫師、康復治療師、護士長對責任護士統一進行嚴格培訓，進而做到標準化和規范化，這樣才能達到預期效果。

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