不同進針角度對減輕人工血管動靜脈內瘺血栓形成病人溶栓疼痛效果的影響

汝 琨，何金云

動靜脈內瘺是尿毒癥病人血液透析的通路，被稱為“生命線”，而人工血管動靜脈內瘺（arterio－venous graft，AVG）是在自體動靜脈內瘺失功后維持血液透析的首選。急性血栓形成是臨床上AVG最常見的并發癥［1］，一旦AVG血栓形成就會阻礙透析通路的暢通，嚴重威脅病人的生命安全，因此，及時、有效地進行溶栓，幫助人工血管再通十分必要。溶栓治療過程中需要進行靜脈穿刺，它直接影響溶栓的成功率，同時也是一種侵入性操作，穿刺手法及角度的不同可引起病人不同程度的疼痛，易產生恐懼、焦慮的心理，穿刺失敗則增加病人的痛苦，會影響護患關系，所以，準確、輕巧地進行靜脈穿刺，成功地為病人實施溶栓治療非常重要。為了及時、安全地給病人用藥、減輕靜脈穿刺溶栓帶來的疼痛，本研究分析了2010年—2013年收治的48例溶栓病人資料，探討不同的進針角度對病人疼痛效果的影響，總結人工血管溶栓穿刺的最佳角度，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年—2013年48例行人工動靜脈造瘺的慢性腎功能不全的尿毒癥病人，每周透析1次～3次，1次4h，發現堵塞3h至2d入院，表現為內瘺部位未觸及血管震顫，未聞及血流雜音，采用隨機數字法分為對照組和觀察組［2］。其中對照組24例，男13例，女11例；年齡48歲～77歲，平均年齡64.0歲；使用20°從靜脈上方對其人工血管穿刺行溶栓護理。觀察組24例，男15例，女9例；年齡48歲～79歲，平均年齡65.1歲；使用40°從靜脈上方對病人人工血管穿刺行溶栓護理。兩組性別、年齡、疾病、治療方案等方面比較差異均無統計學意義，具有可比性。操作者要求操作熟練，由病區高級責任護士擔任。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 經臨床診斷或超聲定位后確診血栓所在位置，操作時先于肢體下鋪無菌治療巾，在人工血管上方5cm～6cm處綁止血帶，不宜過緊，以能插入1指或2指為宜；選擇動、靜脈吻合口分別作為穿刺點進行穿刺；兩組病人分別以20°、40°從動靜脈造瘺人工血管上方穿刺進針，穿刺針皆為KDL6號頭皮針。穿刺后見到動脈搏動性回血及靜脈回血后接入尿激酶液，從動脈向靜脈的方向，以10mL／h的速度勻速泵入。尿激酶液的濃度為50×104U～75×104U 融入50mL生理鹽水分兩管各25mL。止血帶每綁15min后松開2min。邊操作邊觀察血管再通情況，15min～30min觀察造瘺處有無血管震顫以及血流雜音。密切觀察穿刺處出血情況。溶栓期間囑病人絕對臥床以防血栓脫落引起肺栓塞等并發癥。

1.2.2 評價方法 觀察記錄每次穿刺成功率、疼痛程度、溶栓過程中靜脈穿刺局部有無腫脹等。疼痛采用線性視覺模擬標尺評分法（visual analogue scale，VAS）［2］，具體操作方法為：在一張白紙上劃一條10cm的水平線，一端標記為0，表示無痛，1代表最輕微的疼痛，10表示最嚴重的疼痛；而0～10之間的部分則表示疼痛的不同程度。評估時，讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，根據位置判斷病人疼痛的程度。輕度疼痛值為2.57分±1.04分；中度疼痛值為5.18分±1.41分；重度疼痛值為8.41分±1.35分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計分析，兩組的疼痛評分比較采用t檢驗，兩組溶栓成功率比較采用χ2檢驗。

2 結果

48例病人全部完成溶栓治療，治療過程中兩組各有1例病人出現輸液外滲，經重新穿刺后未再發生輸液外滲，完成溶栓治療。兩組疼痛視覺模擬評分和溶栓成功率比較，見表1。不同進針角度一次穿刺成功率及輸液外滲發生情況比較見表2。

表1 不同進針角度疼痛程度和溶栓成功率比較

表2 不同進針角度一次穿刺成功率及輸液外滲發生情況比較

3 討論

3.1 穿刺角度對病人疼痛等的影響 在國內，關于自身靜脈血管穿刺角度研究的報道比較多，而對AVG溶栓穿刺角度的觀察鮮有報道。穿刺引起的痛覺強度不僅取決于刺激強度，而且與刺激作用的時間、作用面積有關［4］。較大的靜脈血管及皮神經位于皮下組織，針刺可引起疼痛，穿刺角度小、針頭經過皮膚的面積越大病人痛覺就越大。在自身靜脈血管穿刺時，黃紅玉等［5］指出，在自身靜脈血管條件較好的情況下，可采用40°從血管上方直刺進針；皮膚較厚、靜脈粗又顯露、操作者熟練時可用較大角度（40°～60°）從靜脈上方進針。鄧冬梅等［6］的研究報道，觀察組穿刺成功率較高。人工血管內徑相對較粗，較自身血管厚、硬度大，20°穿刺時針頭所停留得時間長、與皮膚的作用面積大，病人會感覺比較疼痛，而40°穿刺時，作用于針尖的壓強增大，針頭較容易穿透人工血管，使進針速度加快；針頭與皮膚表面接觸面積相對較小，皮膚受損面積小，對病人造成的痛覺刺激時間縮短，從而使其痛覺減輕。表1顯示，對照組從AVG上方進針病人的疼痛視覺模擬評分為6.3 0分±1.5 0分，較觀察組分值高（P＜0.05）。不同角度穿刺對溶栓結果方面的影響，兩組溶栓結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在一次穿刺成功率及輸液外滲發生率方面，觀察組穿刺成功率95.8%，較對照組高。外滲發生率相差不大。

3.2 穿刺角度對人工血管的影響 20°穿刺行AVG溶栓時，針尖在人工血管上的潛行距離長，針頭對人工血管的損傷比較重；而且，由于角度小，針尖斜面容易緊貼人工血管管壁，使尿激酶液的泵出壓力增加，壓力增加時對人工血管的沖擊力增加，對于血栓的作用面積減小，不僅影響溶栓的效果，也不利于人工血管的保養與維護。

4 小結

40°穿刺在AVG溶栓治療中，在減輕病人疼痛及提高穿刺成功率、保護人工血管方面較20°更為理想，不過在實際操作中，還要根據病人血管的具體情況來定，在人工血管顯露短、較彎曲時，宜從側面進針，以20°進人工血管，提高穿刺成功率。AVG溶栓是否成功和很多因素有關，如一般AVG病人在6h內返院行溶栓治療，血管再通的幾率很大［7］，本研究只是就進針方法進行探討，進針位置、進針方向對溶栓效果的影響有待進一步研究。

［1］ 郭相江，趙意平，施婭雪.尿激酶溶栓治療人工血管動靜脈內瘺急性血栓形成［J］.中國血液凈化，2011，10（4）：198－200.

［2］ 王文娟，吳春燕，應迎娟.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：180－181.

［3］ 唐珂.患者疼痛的測量和評估方法［J］.當代護士（學術版），2008（9）：7－9.

［4］ 周書平.增大進針角度減輕穿刺疼痛效果觀察［J］.護理學雜志，2008，23（7）：4.

［5］ 黃紅玉，黃娥娥，李小英，等.靜脈穿刺角度及方位的選擇［J］.護理學雜志，2009，24（1）：53－54.

［6］ 鄧冬梅，溫文利，郭玉美.兩種大角度靜脈穿刺方法的效果比較［J］.護理學雜志，2008，23（8）：45－46.

［7］ 張雪梅，肖青，范秀芳，等.2種溶栓方法治療動靜脈內瘺血栓的療效探討［J］.疑難病雜志，2009，8（8）：473－475.