兒童危重癥護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價體系的初步研究

張艷紅，張玉俠，胡 靜，顧 鶯，劉林霞

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護理管理的重要依據(jù)［1］。目前，護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)條目繁多，實際評價時無法全面覆蓋［2－4］。國內(nèi)多數(shù)重癥監(jiān)護病房仍沿用常用的護理結(jié)果評價質(zhì)量指標(biāo)，在某種程度上有一定的局限性，不能全面地對重癥監(jiān)護病房的護理質(zhì)量進行評價，不能突出重癥監(jiān)護病房的?？铺厣?］。兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）作為兒童危重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，不僅要挽救危重癥患兒的生命，更要注重其生活質(zhì)量的提高，護理質(zhì)量在其中有著至關(guān)重要的作用。構(gòu)建PICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以推動PICU護理學(xué)科的發(fā)展，成為目前迫切需要解決的問題。本研究擬在借鑒國外豐富的臨床研究經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)臨床現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)和敏感的護理質(zhì)量評價體系，以促進PICU護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 研究方法

本研究采用改良的德爾菲（Delphi）專家函詢法對兒童危重癥護理質(zhì)量敏感性評價指標(biāo)體系進行了初步研究。采用專家焦點團體訪談法，邀請函詢專家中權(quán)威較高的10位專家對前兩輪函詢結(jié)果進行討論，對指標(biāo)進行定義以及收集方法進行討論。

1.1 函詢問卷的形成 本研究由研究團隊在系統(tǒng)回顧國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，對7位專家（非函詢專家）進行半結(jié)構(gòu)式訪談，以豐富指標(biāo)內(nèi)容和含義；并對7位專家進行預(yù)實驗，對問卷條目的合理性、完整性以及指標(biāo)的歸類、獨立性、科學(xué)性進行調(diào)整，最終形成“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架的函詢問卷，包括一級指標(biāo)3個（要素質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)），二級指標(biāo)13個，三級指標(biāo)88個。

1.2 函詢專家的選擇 本研究采用目的性抽樣法選取全國兒童危重癥學(xué)科發(fā)展具有一定規(guī)模的10家醫(yī)院的PICU臨床醫(yī)療管理、護理質(zhì)量管理以及臨床護理實踐等40名專家進行函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷；在兒童重癥監(jiān)護室工作10年及以上；PICU主任或副主任、護理部主任或副主任、PICU護士長及專科護士。40名專家的學(xué)歷為博士10人，碩士1人，本科25人，?？?人；職稱均為中級以上，其中正高或副高比例達到52.5%。

1.3 專家函詢 問卷采用郵寄方式，共發(fā)放兩輪；專家團體訪談的結(jié)果確認采用電子郵件的方式。問卷郵寄前確認郵寄地址，并附有回郵的地址、郵票以及信封。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用Excel 2011進行原始數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。指標(biāo)的描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的滿分率和重要性賦值均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極和權(quán)威程度 用調(diào)查問卷的回收率來說明專家對本研究的關(guān)心程度及積極性。專家的權(quán)威系數(shù)是專家判斷依據(jù)和熟悉程度（由專家填寫）判斷依據(jù)均值，數(shù)值范圍0.00～0.95。一般Delphi法的研究專家權(quán)威系數(shù)在0.7以上已較好［6］，本研究兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于等于0.80，說明本研究所邀請的專家整體來說具有較高的權(quán)威性。第1輪函詢問卷發(fā)出40份，回收38份，回收率為95.0%，有效37份，有效回收率為92.5%；提出意見的專家數(shù)為16人，所占比例為43.0%。回復(fù)第一輪問卷的專家參加第2輪問卷，第二輪發(fā)出問卷32份，回收28份，回收率為87.5%，有效問卷28份，有效回收率87.5%；提出意見的專家數(shù)為5人，所占比例為18%。從兩輪問卷回收及提出意見的專家數(shù)看出，專家參與本研究的積極性較高，而且提出的意見數(shù)在減少，表示意見趨于一致。兩輪函詢中，幾個領(lǐng)域的專家兼?zhèn)?。?輪函詢中，專家具有副高以上職稱的比例為52.5%，第2輪函詢，專家具有副高以上職稱的比例為50.0%。由于護理隊伍中，職稱普遍偏低，尤其是臨床護理專家的隊伍中，高級職稱的比例極小。但是從表1來看，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.8，說明專家的權(quán)威性較高，結(jié)果具有可信性。

表1 專家的權(quán)威系數(shù)

2.2 一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果 專家對13項二級指標(biāo)重要程度的同意率94%～100%，算數(shù)均值在4.400 0～5.000 0之間，均大于平均重要程度2.500 0，說明專家認為13項指標(biāo)均重要。13項指標(biāo)的變異系數(shù)在0.0000～0.158 9，均小于0.200 0，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見比較一致。見表2。

表2 一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果

2.3 三級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果 專家對三級指標(biāo)重要程度的同意率在70%～100%，其中只有“家屬探視空間和時間”的同意率為70%，其余指標(biāo)均在90%～100%，算數(shù)均值在4.375 0～5.000 0，均大于平均重要程度2.500 0，說明專家認為34項指標(biāo)均重要。34項指標(biāo)的變異系數(shù)在0.0000～0.287 5，除了“跌倒／墜床發(fā)生率”變異系數(shù)較高，大于0.200 0外，其他指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.200 0，專家賦值的波動程度較小，專家意見較為一致。見表3。

表3 三級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家的協(xié)調(diào)程度顯示了專家意見的集中性，由協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s，W）表示，協(xié)調(diào)系數(shù)指專家對指標(biāo)的評價意見的分歧程度［6］，結(jié)果見表4。

表4 各級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)及其假設(shè)檢驗

3 討論

3.1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系建立的科學(xué)性和可靠性

1998年美國護士協(xié)會（ANA）提出護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的概念是評估護理服務(wù)的程序和結(jié)果，定量評價和監(jiān)測影響病人結(jié)果的護理管理、臨床實踐等各項功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護士照護、病人感知及組織促進的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)。由美國著名學(xué)者Donabedian［7］提出結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果的評價結(jié)構(gòu)，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域運用最廣泛的相關(guān)理論。在美國［8］、泰國［9］、荷蘭［10］、英國［11］等多個國家運用。葉文琴等［12］在《現(xiàn)代醫(yī)院護理管理學(xué)》中指出，按照管理流程，可將護理質(zhì)量分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建了適應(yīng)形勢發(fā)展的PICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，體現(xiàn)了PICU?？铺厣?，有利于科學(xué)評價和比較不同醫(yī)院PICU的護理質(zhì)量，進而促進護理質(zhì)量的不斷提高。

Delphi法的科學(xué)性與可靠性可從專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、意見的一致性水平等方面來綜合分析與評價［13］。本研究中，兩輪函詢問卷有效回收率分別為92.5%和87.5%，體現(xiàn)了專家對本課題的積極性，兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，而且在PICU工作10年以上，保證了專家的代表性和權(quán)威性。專家意見的Kendall’s W的顯著性檢驗P＜0.05，說明結(jié)論比較可靠。本研究將層次分析法和Delphi法有機結(jié)合，確定各級指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法可以將人的主觀判斷用數(shù)量形式表達出來并進行科學(xué)處理，彌補了Delphi法由于人的主觀性導(dǎo)致權(quán)重預(yù)測與實際情況矛盾的缺陷。綜上所述，本研究將Delphi法和層次分析法結(jié)合起來構(gòu)建兒童危重癥護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價體系，最終確立的指標(biāo)體系較科學(xué)。

3.2 要素質(zhì)量是質(zhì)量評價中的重要組成部分

Donabedian認為要素質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者相對穩(wěn)定的一些特征，如人力資源（數(shù)量、結(jié)構(gòu)、資質(zhì)）、物理環(huán)境與資源、財政資源、醫(yī)療或護理的組織系統(tǒng)等。要素質(zhì)量影響醫(yī)療護理實踐的類型和實施，對環(huán)節(jié)質(zhì)量有影響。Kane等［14］2007年的一項系統(tǒng)評價結(jié)果證實，護士的水平越高，醫(yī)院相關(guān)的病人死亡率以及其他不良事件發(fā)生率越低。護理人員的素質(zhì)以及教育程度很大程度上影響著護理的最終結(jié)果。周榮慧等［4］指出，護理質(zhì)量評價應(yīng)增加護理人力資源利用標(biāo)準(zhǔn)，目的是使管理者重視質(zhì)量管理和人才的合理培養(yǎng)及使用。本研究經(jīng)過兩輪函詢，有專家認為，二級指標(biāo)“護理教育與培訓(xùn)”與“人員要素指標(biāo)”意義有重復(fù)，我們采納專家意見，歸為“人員要素指標(biāo)”。最終，要素質(zhì)量指標(biāo)中保留3個二級指標(biāo)，8個三級指標(biāo)。在本次研究中，要素質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重為0.297 0，專家均認為要素質(zhì)量在質(zhì)量評價中的重要性，尤其在PICU，護理人員的素質(zhì)及配置直接影響著病人的預(yù)后。

3.3 環(huán)節(jié)質(zhì)量更能體現(xiàn)專科護理質(zhì)量，應(yīng)加強環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制 環(huán)節(jié)質(zhì)量主要針對于護理服務(wù)的過程，是指一系列規(guī)范化的行為。環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到整體護理質(zhì)量，因此，對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，即加強過程質(zhì)量管理，有助于在護理過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、及時補救。但國內(nèi)目前的護理質(zhì)量評價重點放在控制基礎(chǔ)護理質(zhì)量上，缺乏針對各?？谱o理特點的護理質(zhì)量評價體系，致使?？圃u價特異性差，專科內(nèi)涵質(zhì)量不高［12］。郭莉等［15］對北京15家醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)進行現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前北京地區(qū)實際使用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系主要偏重于基礎(chǔ)質(zhì)量和終末質(zhì)量，缺乏對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，不能主動地去控制護理質(zhì)量的結(jié)果，而只能通過終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)反饋來指導(dǎo)臨床護理工作，使護理工作處于被動狀態(tài)。田梅梅等［2］的質(zhì)性研究也證實環(huán)節(jié)質(zhì)量是個薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)加強重視。環(huán)節(jié)質(zhì)量能夠突顯出專科化，質(zhì)量評價中要重點突出?？谱o理［16］。本研究結(jié)果顯示，環(huán)節(jié)質(zhì)量所占權(quán)重最高，為0.539 6，可見各位專家認為環(huán)節(jié)質(zhì)量是護理質(zhì)量評價中最為重要的方面，最能體現(xiàn)專科護理的特色。兒童危重癥監(jiān)護室需要提供?？苹淖o理，也是評價其質(zhì)量的敏感性指標(biāo)。本研究在函詢過程中，多位專家認為，在PICU“心理社會支持”是提升護理質(zhì)量的一個重要方面，我們采納了專家意見，增加心理社會支持指標(biāo)：“家屬探視的空間和時間”，該指標(biāo)又涉及要素質(zhì)量中的環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)，故接受專家意見，但將該指標(biāo)歸為要素質(zhì)量中；第二輪函詢中，有幾位專家建議刪除二級指標(biāo)“護理文件書寫”，原因在于該指標(biāo)收集比較困難，只能簡單地評價記錄的質(zhì)量，并不能實際評價護理過程質(zhì)量，我們采納了專家的意見；而其他幾項“監(jiān)護技術(shù)”“病情觀察”以及“基礎(chǔ)護理”都是體現(xiàn)PICU特色的指標(biāo)。護理過程質(zhì)量體現(xiàn)了?？铺厣?，更加突出PICU的特殊性，對于醫(yī)院而言，終末質(zhì)量是護理質(zhì)量在病人方面的體現(xiàn)，而終末質(zhì)量取決于過程質(zhì)量，這在醫(yī)院的競爭中起著關(guān)鍵性的作用。

3.4 終末質(zhì)量的客觀性使其在臨床運用中最為廣泛

目前護理質(zhì)量評價仍以評價終末質(zhì)量為主，如護理文件書寫合格率、急救用品完好率等，它不能全面準(zhǔn)確地反映護理服務(wù)質(zhì)量，但是在綜合評價中依然占有很大的比例［4］。經(jīng)過兩輪函詢，本研究終末質(zhì)量設(shè)置病人滿意度、病人結(jié)果指標(biāo)、護理人員結(jié)果指標(biāo)和醫(yī)院感染指標(biāo)四個方面；終末質(zhì)量指標(biāo)可行性強，直觀而且容易收集，三級指標(biāo)條目在整個體系中占很大比例，且臨床應(yīng)用廣泛。

4 小結(jié)

要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三者相輔相成，相互影響，應(yīng)相互結(jié)合評價護理質(zhì)量。本研究通過Delphi法和專家團體焦點訪談形成了以要素質(zhì)量－環(huán)節(jié)質(zhì)量－終末質(zhì)量為結(jié)構(gòu)的指標(biāo)評價體系。其適用性和可操作性需要在實踐中證實，通過現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，整理出針對于PICU護理質(zhì)量評價的敏感性指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域及技術(shù)的進步進行修改。本研究雖初步構(gòu)建了兒童危重癥護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價體系，由于時間和實際條件的限制，尚未進一步開展指標(biāo)的實測研究。因此，開展全國范圍內(nèi)的實測研究，并將完善后的評價體系向國內(nèi)所有PICU推廣，將是本課題下一步的研究方向。

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