家屬強化教育對糖尿病腎病病人透析間期體重的影響

祝喜鷹，劉金鳳，周萃星，肖 靜，薛麗娜

目前，糖尿病腎病（DN）血液透析病人已占我國血液透析治療病人總數的13.5%［1］，血液透析是糖尿病終末期腎衰竭病人最常用的腎臟替代治療方法之一。長期以來，病人透析間期體重（IDWG）增加過多一直困擾著維持性血液透析病人。將病人透析間期體重增長控制在允許范圍內是降低病人病死率和透析相關性低血壓等透析并發癥的重要措施，其在很大程度上取決于病人的液體攝入依從性［2］。在此過程中，透析病人家屬的有效督導可使病人的治療依從性提高，并對病人的飲食控制、按時透析和身心狀態起到積極的作用，從而提高病人的生活質量。本研究對血液透析病人的家屬進行了強化教育，旨在將病人透析間期體重增長控制在理想范圍，提高維持性血液透析糖尿病腎病病人液體攝入依從性，使病人建立合理的液體控制行為。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年12月─2013年12月在我院透析中心篩選出透析間期體重增加相對值≥5%DN病人50例。納入標準：①符合世界衛生組織的慢性腎衰竭（尿毒癥期）診斷標準，且有維持性血液透析指證；②已確診為糖尿病腎病終末期；③年齡＞18歲，有閱讀能力；④自愿參加本研究。排除有嚴重并發癥或精神病史者及獨居者。其中，男36例，女14例；年齡25歲～83歲（58.70歲±12.79歲）；病程11個月～49個月（28個月±13個月）；透析時間6個月至6年（3.4年±1.9年）；文化程度：專科及以上21例，高中13例，初中及以下16例，所有病人每周血液透析2次或3次，每次4h。將50例病人按隨機數字表法分為觀察組與對照組各25例。兩組病人的年齡、性別、職業、文化程度、醫療費用來源、病程、病情及治療方法差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。配對選擇相應的觀察組家屬25人，男17人，女8人；年齡32歲～69歲（54.64歲±9.72歲）；與病人關系：配偶18人，子女5人，父母2人；文化程度：本科及以上9人，高中6人，初中7人，小學及以下3人。對照組家屬25人 ，男1 9人 ，女6人 ；年 齡3 1歲 ～6 8歲 （5 0.1 6歲 ±9.87歲）；與病人關系：配偶18人，子女5人，父母2人；文化程度：本科7人，高中10人，初中8人。所有病人家屬均表示愿意參加此項健康教育培訓，且兩組病人家屬的年齡、性別、職業、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組家屬于病人透析時實施常規健康教育，形式以講解為主；鼓勵病人或家屬參與科室舉辦的“腎友會”；采用不定期電話提醒方式，提醒病人按時來院透析，對病人或家屬詢問的關于治療、護理的問題做簡單、必要的解釋。觀察組在此基礎上實施家屬強化教育干預，由分管護士根據病人透析日期和病情進展情況，進行分階段、分步驟健康教育干預，持續6個月。具體方法如下。

1.2.1.1 教育人員的選擇 成立教育小組，護士長為組長，腎內科主任及內分泌科主任為顧問，由5名江蘇省血液凈化專科護士實施健康教育，所有護士均有3年以上血液凈化專科臨床護理經驗，熟練掌握糖尿病相關知識與技能，具有良好的護患溝通能力，其中1名護士具有17年內分泌科臨床護理經驗。3名護士負責每周3次的血液透析病人，2名護士負責每周2次的血液透析病人，每名護士負責5例病人，教育小組成員每月召開1次討論分析會，由護士長組織并主持，特邀主任參加并給予指導。護士對每例病人家屬的聽課率、每次透析間期體重增加值進行總結，討論實施過程中遇到的問題并研究解決方案。體重控制好的病人，在每月科內組織的透析病友聯誼會上給予表揚，并讓其介紹經驗，大家共同分享。

1.2.1.2 家庭評估 自行編制個人健康檔案調查表，評估病人家庭成員結構、家庭關系、個性特征、經濟狀況、飲食習慣、家庭成員對病人疾病的認知、家屬對病人關心程度。

1.2.1.3 認知干預 根據評估結果、病人透析日期和病情進展情況，每周2次集中授課，時間為20min～25 min，要求分階段、分步驟進行。同時因人而異，注意掌握健康教育時機，在透析日與病人家屬進行一對一的交談、溝通，每次20min～25min，向家屬講解DN病人液體攝入控制的原因、重要性和必要性、要求病人嚴格遵守制訂的進食量和進水量，使得兩次透析期間體重不超過1.6kg±0.4kg［3］，提供教育手冊。對家屬提出的問題給予解答，要求家屬將學到的知識和技術運用到病人的日常生活護理中。

1.2.1.4 行為干預 ①教會病人及家屬協助病人控制液體攝入過多、制訂個性化的控制水分攝入方案，減輕病人口渴的技巧，如：口含檸檬汁冰塊、嚼口香糖、用定量的水瓶裝水等。指導解決控制液體攝入的困難，如餐桌上、水源邊放溫馨提示牌，正餐盡量少用湯和粥，將有限的水量分配在自我感覺最渴的時段等。發放《各類食物成分含量表》，編制《每日膳食記錄表》，記錄飲食和透析間期體重。指導家庭實行分餐制、日常生活中協助監督病人有無液體攝入過多的行為。②家庭應備有血壓計、血糖儀，由護士指導病人和家屬掌握正確測量方法。在家每日監測血糖，控制血糖在理想范圍內，保持空腹血糖在3.9mmol／L～6.1mmol／L，餐后2h血糖在11.1mmol／L以下，以減少多飲和口渴感，待血糖正常后可減至1周測1次或2次。告訴病人長期高血糖可能造成的危害。強化糖尿病飲食及應用降糖藥的知識，防止在透析中發生低血糖而未達到干體重。③指導家屬為病人每天記健康日記，包括體重、心率、血壓、呼吸、血糖、尿量、水鈉潴留程度，應注意在固定的時間和條件下測量。學會觀察水腫，在短時期內體重明顯增長預示水負荷過多，故應每日測體重并觀察下肢、足部、眼瞼、手、上肢以及腰骶部有無水腫，并注意有無咳嗽、憋氣等心力衰竭表現。若出現水腫更應嚴格控制水、鹽攝入并使每日出量大于入量，這樣才能使水腫減輕。

1.2.1.5 反饋指導 針對家屬的具體問題，有針對性地加以指導，示范血壓的測量、血糖監測、水腫的觀察、體重的測量。教育1d后讓家屬復述教育內容，對教育效果差或不滿意者，及時調整教育計劃和修改教育內容，使病人家屬完全掌握血液透析的有關知識。針對共同的問題舉辦專題講座。每月組織一次病友聯誼會，選擇性格開朗且治療效果較好的病人介紹自己的經歷和感受。病友與病友之間、家屬與家屬之間互通信息、互相鼓勵。指導家庭成員正確面對病人的疾病，給予病人理解、關心和支持，經常與病人一起參加有益身心健康的娛樂或戶外活動，幫助病人樹立樂觀的生活態度。

1.2.1.6 監測和隨訪 專人負責建立電話聯系，提問家屬透析記錄內容；短信提醒透析時間、服藥、飲食注意、限鹽限水；定期評價家屬相關知識掌握及執行情況。

1.2.2 評價指標 ①IDWG／干體重比值。透析間期體重增加值指本次透析前體重與上次透析結束時體重的差值；透析間期體重增加相對值指透析間期體重增加值與干體重的比值。②液體攝入依從性。以透析間期體重增加相對值（IDWG／干體重比值）作為評價依從性的客觀指標。該比值≥5%為液體攝人依從性差，比值≤4.99%為液體攝入依從性好［4，5］。③血壓及血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、甲狀旁腺素。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料結果均以均數±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后IDWG／干體重比值比較（見表1）

表1 兩組干預前后IDWG／干體重比值比較（±s）

表1 兩組干預前后IDWG／干體重比值比較（±s）

組別 例數 干預前 干預后 t值P觀察組 25 6.23±0.97 4.52±0.76 16.640 ＜0.01對照組 25 6.28±0.83 6.07±0.80 1.011 ＞0.05 t值 －0.198 －7.040 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組干預前后液體攝人依從性比較（見表2）

表2 兩組干預前后液體攝入依從性比較 例

2.3 兩組血壓及各項檢驗指標比較（見表3）

表3 兩組病人血壓及各項血清指標比較（±s）

表3 兩組病人血壓及各項血清指標比較（±s）

組別 例數 收縮壓mmHg舒張壓mmHg血肌酐μmol／L尿素氮mmol／L血紅蛋白g／L糖化血紅蛋白%甲狀旁腺素ng／L觀察組 25 149.2±13.0 88.0±10.0 865.6±82.3 10.9±5.1114.0±1.0 6.8±1.3 150.0±2.1對照組 25 164.7±18.5 107.3±11.6 992.8±89.7 17.9±4.8 96.0±0.6 7.7±1.4 153.0±2.2 t值 －3.052 －6.706 －4.848 －4.95 7.923 －2.702 －0.471 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05注：1mmHg＝0.133kPa。

3 討論

3.1 家屬強化教育提高了病人透析間期體重控制力長期以來，透析間期體重增加過多一直困擾著維持性血液透析病人。糖尿病血液透析病人比非糖尿病病人更易出現IDWG過度升高，一方面糖尿病病人在進入尿毒癥期時，身體其他器官并發癥也很嚴重，血管條件較差，易出現低血壓，透析耐受差；其次，糖尿病本身糖、蛋白質、脂肪的代謝平衡還存在一定的紊亂，分解代謝大于合成代謝，而且糖尿病病人長期以來養成的多飲多食的習慣，使水鹽控制更加艱難［6］。有研究表明，目前糖尿病病人自我管理水平普遍偏低，需要家屬參與管理［7］。家屬作為病人的主要社會支持系統，其理解、支持及配合在糖尿病的治療過程中起著至關重要的作用。國外對維持性血液透析（MHD）病人液體攝入依從性的研究開展較早，已進行了一定量的描述性和干預性研究，發現認知行為療法［8］、自我效能訓練［9］等能有效提高 MHD病人液體攝入依從性，從而控制透析間期體重。國內這方面研究起步較晚，近年來提高MHD病人液體攝入的依從性已引起護理人員的高度重視，已報道的干預方法有對病人實施健康教育［10］、飲食跟蹤管理［11］及階段護理干預［12］等。本研究結果顯示，通過對家屬的強化教育，為病人建立了有效的支持系統，保證了各項治療康復措施落實到位，提高了維持性血液透析糖尿病腎病病人透析間期體重的控制，液體攝入的依從性明顯提高，除甲狀旁腺素外，血壓、血紅蛋白、腎功能等指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對病人家屬強化教育后，使病人的治療由被動轉為主動，改變了不良的生活方式，從而延緩疾病的發展。

3.2 家屬實施強化教育增加了病人的家庭支持度

家庭是社會支持的重要組成部分，是生命活動的重要場所，良好的家庭環境是提高生活質量的前提和基礎［13］。有調查顯示，良好的家庭氛圍對透析病人的身心健康具有直接保護作用，護士可通過家屬的支持系統更全面了解病人病情，有利于為其提供全身心服務，通過家屬強化教育可以改善病人不合理的膳食結構，使其建立起平衡膳食，合理營養［14］。DN病人除每周定時到醫院行透析治療外，大多數時間都是在家中度過，尤其每日飲食幾乎都是與家庭成員共進，病人的飲食及液體攝入需要受到限制，需改變既往飲食結構及習慣。本研究通過實施家屬強化教育，促進家屬對病人控制液體攝入的理解、支持、監督和鼓勵，達到了控制透析間期體重的目的。

3.3 血液凈化專科護士在病人透析間期體重控制中的作用 國外的一些慢性疾病管理項目，如糖尿病、哮喘、心血管疾病等都使用專科護士作為個案管理專家，而且收到很好的效果［15，16］。在血液凈化中心，專科護士作為DN病人的個案管理專家來管理病人，在血液透析治療中起很關鍵的作用。專科護士在臨床護理方面具有豐富的專科知識和臨床經驗，能夠及時發現并善于解決護理中的問題，并對復雜病例進行處理；在臨床管理方面，專科護士利用系統的考核與檢測等，保持和改善護理服務質量；在教育方面，專科護士將教育融入臨床研究工作中，通過對家屬、病人的指導，提供專科意見，為病人提供高質量的服務。這些是透析間期體重控制教育能夠有效實施的必要保證，也是專科護士成效最顯著并最能體現其價值的一個方面。除此之外，專科護士要認真評估，了解病人及家屬的需求，結合具體情況，和病人及家屬共同制訂切合實際的、能達到的目標，幫助病人改變不健康的行為。正如一些研究者所說，這樣做避免了簡單地把病人分成依從與不依從兩類，而放棄了部分病人的教育［17］。良好護患關系的建立，從病人的角度出發，讓病人作為行動的最終制訂者，才能制訂出切實可行的行為改變計劃。

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