亞甲藍排泄試驗在重型顱腦損傷病人鼻飼中的應用

連春鴦，陳玉珍，蘇桂蘭

重型顱腦損傷病人每天的能量消耗明顯增加，是正常靜息狀態能耗的1.0倍～2.5倍，這種高代謝狀態一般會持續數周［1］。重型顱腦損傷病人早期腸內營養支持的方式為鼻飼，隨著人們逐漸認識到完全腸外營養（total parenteralnutrition，TPN）的不足和腸內營養（enteral nutrition，EN）的優勢，早期腸內營養支持越來越多地被應用于病人的營養支持中。合理的腸內營養可增加抵抗力，對改善內環境、減少并發癥、促進神經功能恢復和降低病死率都具有重要意義。但重型顱腦損傷后常出現嚴重的全身代謝紊亂，胃腸功能障礙發生率也較高，臨床上盲目單純地給予胃腸內營養，常導致食管反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、營養不良、腸源性感染和肺部感染等并發癥的發生，嚴重影響病人的恢復。為此，尋找一種簡便、實用、安全、有效的方法來評估重型顱腦損傷后胃腸吸收功能、制定合理的營養支持方式、確定鼻飼量及鼻飼速度具有重要意義。本研究對133例重型顱腦損傷病人于受傷第3天、第8天、第15天予以行亞甲藍排泄試驗，根據病人尿液變藍的時間確定實施營養支持的方式［2］、鼻飼量及鼻飼速度，取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007年1月─2012年6月收治的260例重型顱腦損傷病人為研究對象。納入標準：①鼻飼管插入長度為病人耳垂→鼻尖→劍突的距離＋10cm，長度為55cm～65cm［3］，胃管末端接近幽門部［4］；②傷后12h內入院治療；③入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）4分～8分；④年齡16歲～70歲；⑤住院存活時間＞2周；⑥體位為抬高床頭30°～45°，即使在側臥位時也保持床頭抬高30°。排除標準：①合并其他系統嚴重外傷；②傷前有消化道疾病；③傷前有糖尿病史及其他影響代謝的內分泌疾病病史；④傷前有血液系統疾病病史；⑤伴有嚴重肝腎功能不全、凝血障礙病史；⑥治療期間血壓較低，收縮壓低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。將2010年1月─2012年6月收治的133例重型顱腦損傷病人設為試驗組，2007年1月─2009年12月收治的127例重型顱腦損傷病人設為對照組。兩組病人年齡、性別、GCS評分、致傷原因、腦損傷類型、開顱手術情況等臨床指標差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均留置尿管，于傷后第2天留置鼻飼管，均給予綜合治療及護理，如降顱內壓、保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、預防應激性潰瘍等，將病人體溫控制在38℃以下。

1.2.1.1 試驗組干預方法 病人于受傷第3天（48h后）、第8天、第15天予以亞甲藍排泄試驗，具體方法如下：將亞甲藍注射液［江蘇濟川制藥有限公司生產，規格為每支2mL（20mg）］20mg加入5%葡萄糖注射液10mL中稀釋后經鼻飼管注入胃腸道，再以5%葡萄糖注射液30mL沖洗鼻飼管，注意保持尿管通暢，觀察病人尿液開始變藍的時間（鼻飼亞甲藍后開始計時）。根據亞甲藍排泄試驗結果分3種情況：①若4h內尿液變藍，證明胃腸道吸收功能良好，則予以完全腸內營養。即予瑞先（華瑞制藥有限公司生產，規格為每瓶500mL，含熱量3 136.2kJ）持續輸液泵滴入。受傷第3天鼻飼量500mL～1 000mL，輸液泵速度為25mL／h～5 0mL／h；受 傷 第4天 鼻 飼 量1 0 0 0mL～1 500mL，輸液泵速度50mL／h～75mL／h；受傷第5天鼻飼量1 500mL～2 000mL（受傷第5天后以此鼻飼量維持），輸液泵速度75mL／h～100mL／h，全部用恒溫器加溫，使鼻飼液溫度保持38℃～40℃。②若4h～8 h尿液才變藍，證明胃腸道吸收功能一般，則予以部分腸內營養＋部分腸外營養，給予瑞先持續輸液泵滴入，受傷第3天鼻飼量500mL，輸液泵速度25mL／h，受傷第4天鼻飼量500mL～1 000mL，輸液泵速度2 5mL／h～50mL／h，受傷第5天鼻飼量1 000mL～1 500mL（受傷第5天后以此鼻飼量維持），輸液泵速度50mL／h～75mL／h，也予以恒溫器加溫。③若8h后尿液才變藍，證明胃腸道吸收功能差，則予以完全腸外營養或以腸外營養為主、少量腸內營養，給予每天瑞先500mL，以25mL／h持續輸液泵滴入。每天監測胃潴留量，對胃潴留＞150mL的病人減少鼻飼量及減慢鼻飼速度，對不能耐受腸內營養（胃潴留＞250mL）者改用腸外營養治療。于受傷后第8天再行亞甲藍排泄試驗，根據試驗后的3種情況調節鼻飼量及鼻飼速度。出現前兩種情況，可在2d內加至維持量，鼻飼速度同上，出現第3種情況，治療同上。

1.2.1.2 對照組干預方法 病人均于受傷第3天后予以持續輸注鼻飼腸內營養方法，予瑞先（華瑞制藥有限公司生產，規格為每瓶500mL，含熱量3 136.2kJ）500mL～1 000mL，持續輸液泵鼻飼速度25mL／h～5 0mL／h滴入，恒溫器加溫，受傷第4天1 0 0 0mL～1 500mL，輸液泵速度50mL／h～75mL／h，受傷第5天以1 500mL～2 000mL維持，輸液泵速度75mL／h～100mL／h。每天監測胃潴留量，對胃潴留＞150mL的病人減少鼻飼量及減慢鼻飼速度，對不能耐受腸內營養（胃潴留＞250mL）者改用腸外營養治療。

1.2.2 評價指標 ①并發癥發生情況，包括胃內容物反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、肺部感染及腸源性感染等；②體重，入院時測量病人的體重，干預3周后復測體重；③胃潴留發生情況；④血清清蛋白和血紅蛋白檢查結果；入院后第1天抽取外周靜脈血檢查，每周復測1次，連續3周；⑤療效，傷后3個月時以病人的GCS評分評估療效［2］，分為有效（恢復良好、中度殘疾、重度殘疾）和無效（植物生存、死亡）。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人入院時、并發癥發生情況比較（見表1）

表1 兩組病人并發癥發生情況比較例

2.2 兩組病人入院時、干預3周后體重比較（見表2）

表2 兩組病人入院時、干預3周后體重比較 kg

2.3 兩組病人胃潴留發生情況比較（見表3）

表3 兩組病人胃潴留發生情況比較 例

2.4 兩組病人血清清蛋白及血紅蛋白檢查結果比較（見表4）

表4 兩組病人血清清蛋白及血紅蛋白檢查結果比較（±s） g／L

表4 兩組病人血清清蛋白及血紅蛋白檢查結果比較（±s） g／L

組別 例數 血清清蛋白入院時 傷后2周 傷后3周血紅蛋白入院時 傷后2周 傷后3周試驗組 133 37.6±3.6 32.7±3.4 34.3±3.8 122.7±13.6 113.4±12.5 118.5±13.3對照組 127 37.8±3.7 28.8±3.1 30.7±3.3 123.1±13.5 102.2±11.6 106.7±12.4 t值 －0.44 9.65 8.14 －0.24 7.48 7.39 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.5 兩組病人療效比較（見表5）

表5 兩組病人療效比較 例

3 討論

重型顱腦損傷病人由于受創傷、應激等因素的影響處于高能量代謝和高分解代謝狀態，易出現負氮平衡和低蛋白血癥。如果不及時進行適當的營養支持，病人的營養狀況將迅速惡化，出現免疫力下降、代謝紊亂，將影響疾病的發展及轉歸，導致并發癥發生率和死亡率增加。腸道是機體創傷應激的重要器官，腸道功能不僅局限于消化、吸收營養物質方面，還參與免疫調節［5］。腸內營養利于腸道固有菌群的正常生長，同時它能促進腸蠕動，減少腹脹的發生；刺激腸道血液流動；刺激各種消化酶的釋放，使代謝符合生理過程。目前醫學上提倡只要胃腸道功能允許，就要充分利用它。腸內營養較腸外營養價廉、簡便、有效、并發癥少，又符合生理特點。它能改善機體免疫功能和營養狀況，避免腸外營養治療過程中出現的代謝、導管相關并發癥以及減少感染性并發癥的發生。

本研究結果證實，在重型顱腦損傷早期制定合理的營養支持方式、確定合適的鼻飼量和鼻飼速度，能減少胃潴留的發生、降低并發癥發生率、糾正病人的代謝紊亂、提高療效。營養支持的主要目的是早期補充熱量和蛋白質及減少負氮平衡，有助于改變代謝反應。營養支持途徑有腸外營養和腸內營養。腸內營養能降低應激相關的分解代謝，減少腸道細菌移位，并維持腸道黏膜的完整性。因此在重型顱腦損傷早期開展腸內營養支持已越來越受到臨床重視。但由于重型顱腦損傷早期病人有顱內高壓、下丘腦自主神經功能紊亂、交感神經興奮反應、巴比妥昏迷等致胃排空延遲和蠕動功能減弱，臨床上盲目單純地給予胃腸內營養，未按胃腸道消化吸收功能調節鼻飼量及鼻飼速度，常導致胃內容物反流、嘔吐、誤吸、腹脹、腹瀉等癥狀，嚴重者導致腸源性感染和吸入性肺炎等并發癥，增加病死率，嚴重影響病人的恢復。因此，如果能在傷后早期依據胃腸吸收功能狀態給予合理的營養支持方式和時機，并計算出鼻飼量及鼻飼速度，提供足夠合理的營養支持對維護機體代謝、保持組織器官的結構和功能、防治傷后早期代謝紊亂及急性期后低蛋白血癥、減輕繼發性損傷、防治并發癥及改善預后有重要的意義。

在臨床工作中，根據病人尿液變藍的時間（鼻飼亞甲藍后開始計時），分4h內、4h～8h及8h后3種情況分別予以腸內營養、腸內營養＋腸外營養或腸外營養支持治療，確定合理的鼻飼量及鼻飼速度。每日的鼻飼量按20h均勻分配，如果病人因臨床檢查及鼻飼果汁、蔬菜汁、肉湯等或其他原因暫停腸內營養，也能保證當天的鼻飼量按原持續輸液泵鼻飼速度順利輸完，不會影響剩余腸內營養乳的鼻飼速度。如果病人未行檢查、鼻飼果汁等，當日的鼻飼量輸注后給予暫停輸注（常為凌晨四五點），至次日的鼻飼量按原治療時間供給（上午八點），給胃留有一個排空的時間，因普通混合食物餐后到胃內排空需4h～6h，液體食物排空更快，本研究常規鼻飼量輸注后3h再行胃潴留量監測，對胃潴留＞150mL病人減少鼻飼量及減慢鼻飼速度，對不能耐受腸內營養（胃潴留＞250mL）改用腸外營養治療或少量腸內營養＋腸外營養治療，根據亞甲藍排泄試驗尿液變藍的時間，制定不同的營養支持方式、鼻飼量及鼻飼速度，即4h內尿液變藍病人，予以完全腸內營養持續鼻飼，胃腸道均基本能耐受，無明顯并發癥發生，證明胃腸道消化吸收功能良好；4h～8h尿液才變藍者，證明機體對胃腸道營養具有一定的耐受性，本研究設計了部分腸內營養輔以部分完全腸外營養的營養方案，以保證足夠的營養支持而又能減少胃腸道并發癥；而8h后尿液才變藍者，胃腸道消化吸收功能差，胃腸道均基本不能耐受腸內營養，予以完全腸外營養支持或腸外營養為主＋少量腸內營養提供足夠的營養支持，同時可最大限度減少胃內容物反流、嘔吐、誤吸、腹脹、腹瀉等胃腸道并發癥的發生。本研究結果表明，試驗組通過鼻飼亞甲藍后辨證地予以合理營養支持方式、鼻飼量及持續輸液泵鼻飼速度，至傷后14d～21d，試驗組病人血清清蛋白值、血紅蛋白值均比對照組高，傷后3周平均體重高于對照組，說明營養指標較對照組有改善；而胃內容物反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、肺部感染及胃潴留等并發癥比對照組減少，總體預后治療有效率較對照組高。臨床上使用輸液泵鼻飼，泵入量精確，泵入速度均勻，使進入胃內的腸內營養乳隨胃腸蠕動勻速流入小腸內，從而減少了胃腸道并發癥的發生，并且不易堵管、走空。

4 小結

根據亞甲藍排泄試驗來確定重型顱腦損傷病人早期合理營養支持方式、鼻飼量及鼻飼速度，可為病人合理提供全面營養，增強機體抵抗力，降低并發癥發生率，提高臨床治療效果，后期的隨訪也未發現亞甲藍的毒副反應和遠期并發癥。但對亞甲藍具體用量多少、尿液變藍時間具體多長來確定鼻飼量及鼻飼速度才能使病人達到最佳營養狀態而盡可能減少胃腸道并發癥，尚有待于在今后的研究中繼續探討。

［1］ 朱萍英，張春英，邱紅，等.鼻飼患者單次鼻飼量及間隔時間的研究進展［J］.中國保健營養，2013（3）：578.

［2］ 廖圣芳，陳漢民，黃國河，等.亞甲藍排泄試驗在重癥高血壓腦出血早期合理營養支持中的應用研究［J］.中國臨床醫師雜志，2013（21）：9572－9574.

［3］ 吳小燕，黃惠芳，黎秀梅.留置胃管長度及鼻飼量對老年鼻飼患者食道反流發生的影響［J］.現代臨床護理，2011，10（12）：35－36.

［4］ 黎秀梅.老年患者留置胃管長度、鼻飼量與食道反流的相關性分析［J］.中國民族民間醫藥，2012（15）：93－94.

［5］ 李亞輕.重癥患者強化腸內營養支持的臨床研究［D］.石家莊：河北醫科大學，2013：1－33.