腺垂體功能減退癥123例臨床分析

尹倩倩，潘天榮，鐘興，杜益君

作者單位：安徽醫科大學第二附屬醫院內分泌科，安徽 合肥230601

腺垂體功能減退癥是由于繼發于下丘腦、垂體柄病變或原發于垂體疾病等原因引起垂體前葉伴（或不伴）后葉功能減退，導致其靶腺軸如性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸等功能低下，從而引起單個或多個靶腺激素缺乏的表現［1-2］。該病可累及單個或多個靶腺軸，若靶腺激素低于正常下限，而相應的垂體激素降低、正常或輕度升高，需考慮腺垂體功能減退累及相應腺體［3］。腺垂體功能減退癥臨床表現多樣，診斷困難，延誤診斷可能引起垂體危象，嚴重者甚至危及生命［4］。現對123 例腺垂體功能減退癥病人的臨床特征、實驗室檢查、影像學檢查及治療情況進行回顧性總結分析，以提高診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015 年8 月至2020 年9 月安徽醫科大學第二附屬醫院內分泌科收治的123 例腺垂體功能減退癥病人，男47 例，女76 例，年齡范圍16～83 歲，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基誓言》相關要求。

1.2 研究指標收集臨床資料、垂體及靶腺軸激素、生化指標、糖基化血紅蛋白、血紅蛋白、影像資料等。臨床資料包括病人就診時間、年齡、性別、主訴、病史等。垂體及靶腺軸激素包括促腎上腺皮質激素、促甲狀腺激素、卵泡刺激素、黃體生成素、生長激素、泌乳素、皮質醇、甲狀腺激素、雌二醇、睪酮等。生化指標包括鉀、鈉、氯、鐵、鈣、磷、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖、血尿酸等。

2 結果

2.1 臨床資料

2.1.1一般情況 腺垂體功能減退癥123 例，2015年18 例，2016 年11 例，2017 年12 例，2018 年34 例，2019 年25 例，2020 年23 例。其中，男47 例，女76例，年齡范圍16～83 歲，平均年齡51 歲。≤20 歲，7例，占5.7%；20～40 歲，20 例，占16.3%；≥40～60 歲，54例，占43.9%；≥60歲，42例，占34.1%。

2.1.2臨床特征 腺垂體功能減退癥123 例，下丘腦或垂體病變112 例（91.1%），病因不明11 例（8.9%）。腺垂體功能減退癥臨床表現多樣，表現為消化道癥狀47 例，占38.2%；神經系統癥狀23 例，占18.7%；生殖系統癥狀42 例，占34.1%；垂體后葉受損癥狀8 例，占6.5%；怕冷、乏力等不典型癥狀41例，占33.3%；水腫、胸悶氣短等其他不典型癥狀11例，占8.9%；顱內占位或術后復查，無明顯癥狀6例，占4.9%。

其中垂體危象23 例（男5 例，女18 例），年齡范圍18～77 歲。病因為希恩綜合征11 例（47.8%），顱內占位或術后7 例（30.4%），空泡蝶鞍綜合征4 例（17.4%），病因未明1 例（4.4%）。誘因為感染16 例（單純呼吸道感染13 例，消化道感染1 例，呼吸道感染合并消化道感染1例，泌尿道感染1例），停藥4例（單純停藥1 例，合并感染3 例），無明顯誘因6 例。合并低血糖12 例（52.2%），低血鈉16 例（69.6%），低血鉀8例（34.8%）。

2.2 實驗室檢查

2.2.1垂體及靶腺軸激素結果 垂體前葉功能減退病人性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸、泌乳素軸、生長激素軸受損占比（腺體受損例數∕實際檢查例數）分別為86.7%（104∕120）、75.4%（89∕118）、43.4%（49∕113）、18.8%（22∕117）、42.9%（21∕49）。因有些病人激素檢查結果不全，故最終三個腺體（性腺、甲狀腺、腎上腺）均統計的數據有110例。其中單個腺體受損12例（10.9%），2個腺體受損37例（33.6%），3個腺體受損61 例（55.5%）。54 例腺垂體功能減退癥病人中22 例伴有垂體后葉受損，占40.7%。見表1。

表1 腺垂體功能減退癥110例腺體受損情況

2.2.2一般實驗室檢查結果 全套電解質檢查（包括鉀、鈉、氯、鐵、鈣、磷）共108 例，合并電解質紊亂94例（87%），低鈉血癥60例（52.2%），為占比最高電解質紊亂類型。全套血脂檢查（包括三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C）共81 例，四項均正常4 例（4.9%），三酰甘油、總膽固醇、LDL-C 升高伴HDL-C下降2 例（2.5%），三酰甘油、總膽固醇、LDL-C 三項升高16 例（19.8%），三酰甘油、總膽固醇兩項升高19 例（23.5%）。空腹血糖檢查112 例，低血糖21 例（18.8%）。血尿酸檢測109 例，高尿酸血癥32 例（29.3%）。血紅蛋白檢查115 例，貧 血47 例（40.9%），其中輕度貧血32 例（68.1%），中度貧血14例（29.8%），重度貧血1 例（2.1%），大細胞性貧血3例（6.4%），正細胞性貧血39例（83.0%），小細胞性貧血5例（10.6%）。見表2。

表2 腺垂體功能減退癥123例生化指標及血紅蛋白變化∕例（%）

2.3 影像學檢查結果顱內占位或術后病人頭顱+垂體磁共振可見典型占位或術后改變；希恩綜合征病人提示腺垂體體積縮小，空泡蝶鞍綜合征病人可見腺垂體形態偏小，扁平，顯示欠清，垂體窩腦脊液信號填充，下丘腦-垂體發育不良中垂體柄中斷綜合征表現為垂體柄缺如，神經垂體異位，低促性腺激素性性腺功能減退病人頭顱磁共振均未見明顯異常。

2.4 治療方案所有病人予以激素替代治療，同時加強營養、維持水電解質平衡等對癥支持處理，激素替代順序為糖皮質激素-甲狀腺激素-性激素。根據病情嚴重程度選擇合適糖皮質激素種類，普通病人口服強的松，垂體危象病人靜脈滴注氫化可的松，待病情穩定后氫化可的松逐漸減量直至更換為口服激素。甲狀腺軸受損病人在補充糖皮質激素前提下給予左甲狀腺素鈉口服。針對性腺軸受損，年輕病人進行性激素替代治療，老年病人則不予以替代。合并垂體后葉受損尿崩癥病人，予以醋酸去氨加壓素片（彌凝）口服。21 例生長激素缺乏的病人因未達到嚴重缺乏標準，生活質量尚可，暫未予以生長激素注射治療。所有病人經過積極治療，臨床癥狀消失，低血糖、低血鈉、低血壓等指標均得以糾正，腺軸激素水平較前改善，均好轉出院。

3 討論

3.1 臨床表現和病因腺垂體功能減退癥病人腺體受損情況不同，臨床表現各異，可同時出現多種靶腺軸激素缺乏表現，癥狀不典型。本研究123 例病人中以消化道癥狀就診者所占比例最高（38.2%），其次為生殖系統癥狀（34.1%），乏力、怕冷等不典型癥狀（33.3%），神經精神癥狀（18.7%）等。以消化道癥狀為首要表現者多就診消化科，乏力、怕冷等不典型癥狀者就診內分泌科、消化科、神經內科等科室，神經精神癥狀者就診神經內科，病人就診科室錯誤，非專科醫生缺乏對本病的認識，極易造成漏診和誤診，嚴重者可發生垂體危象。

腺垂體功能減退癥既可以由垂體疾病引起（原發性），也可以由下丘腦或垂體柄等疾患引起（繼發性），最常見病因為希恩綜合征和垂體瘤，其余病因包括鞍區占位手術或放療后、空泡蝶鞍綜合征、先天性發育不良等［5-8］。本研究123例病人中顱內占位或術后、希恩綜合征、空泡蝶鞍綜合征、下丘腦-垂體發育不良分別占39.9%、31.7%、12.2%、7.3%，另有8.9%病人病因不明，符合該病病因分布特點。由于該病病因中希恩綜合征僅發生于女性病人，且多發生在產后多年，空泡蝶鞍綜合征亦與妊娠生產有密切關系，所以導致該病年齡分布以中老年女性為主。123 例病人男女比例為1∶1.6，平均年齡51 歲，以40～60歲所占比例最高，與該病的臨床特點相符。

3.2 腺垂體功能減退癥與靶腺軸功能減退腺垂體功能減退累及靶腺軸先后順序為性腺、泌乳素、生長激素軸-甲狀腺軸-腎上腺軸，有時腎上腺軸受損可早于甲狀腺軸［9］。本研究所有病人中垂體前葉功能減退以性腺軸受損占比最高，占80%以上，其后依次為甲狀腺軸、腎上腺軸、生長激素軸及泌乳素軸，近90%病人存在2 個及以上腺體受損。在多個腺體受損病人中，半數以上病人同時存在3 個腺體受損，三分之一病人存在2個腺體受損，以性腺聯合甲狀腺軸同時受損占比最高，其次為性腺聯合腎上腺軸、甲狀腺聯合腎上腺軸。超過40%病人出現垂體后葉受損，其中僅8例有明顯尿崩癥狀，占36.4%。

3.3 腺垂體功能減退癥與低鈉血癥腺垂體功能減退癥病人常合并不同程度電解質紊亂，其中以低鈉血癥最常見，本研究中87%病人存在電解質紊亂，50%以上病人血鈉水平低于參考值下限［10］。病人低鈉血癥主要與腎上腺軸受損有關，當促腎上腺皮質激素或糖皮質激素缺乏時，其保鈉作用減弱，腎臟排鈉增加，此外糖皮質激素對抗利尿激素抑制作用減弱，腎臟重吸收水增加導致血液稀釋，進一步加重低鈉血癥［11］。

3.4 腺垂體功能減退癥與糖脂代謝及貧血腺垂體功能減退癥病人伴有不同程度血脂異常，病人單項血脂異常所占比例：LDL-C 升高（70%），三酰甘油升高（42.2%），HDL-C 下降（30.8%），總膽固醇升高（27.8%），半數以上病人合并混合型血脂異常。高脂血癥發生與甲狀腺軸及生長激素軸受損，相應激素缺乏，導致機體代謝減弱，脂肪堆積有關［12］。18.8%病人存在低血糖，最低1.5 mmol∕L，低血糖發生與胰島素拮抗激素如糖皮質激素、生長激素等缺乏有關。此外，8.9%合并高血糖，最高達15.67 mmol∕L，此類多為腺垂體功能減退癥合并糖尿病病人。需要注意的是，腺垂體功能減退癥合并糖尿病病人不一定表現為低血糖，這對診斷造成一定程度誤導，故臨床工作中需仔細詢問病人既往病史，以免造成誤診和漏診。

本研究超過40%病人合并貧血，其中部分病人曾因貧血就診血液科完善檢查仍未明確腺垂體功能減退癥診斷。貧血原因主要與靶腺軸功能減退引起骨髓造血能力下降及促紅細胞生成素（EPO）合成減少有關，少數與造血原料缺乏有關。所以，該病可合并不同類型貧血，以正細胞性貧血為主，且程度較輕，嚴重貧血少見［13-14］。病人血常規完全符合上述特點。

3.5 垂體危象23例垂體危象病人中，在希恩綜合征基礎上發生垂體危象所占比例最高。以惡心嘔吐、厭食為該病最常見癥狀，其中11例（47.8%）伴有消化道癥狀，10例伴有意識障礙，占43.5%。該病臨床表現復雜，23 例病人通過我科醫生仔細詢問病史、查體，結合病人合并低血壓、低血鈉及低血糖等，收入病房得以確診。垂體危象誘因包括各種應激如感染、手術、創傷、急性心腦血管意外、使用鎮靜藥等，其中感染為最常見誘因。23 例病人中，有16 例（69.6%）誘因為感染，其中呼吸道感染最多，依次為消化道、泌尿道感染。垂體危象病人多伴有不同程度低血糖及電解質紊亂，23 例垂體危象病人中50%以上合并低血糖，近70%合并低血鈉，35%左右合并低血鉀。

綜上所述，近年來由于醫務工作者對腺垂體功能減退癥的認識逐漸加深，該病的確診率較前明顯提高。然而，該病臨床表現復雜，缺乏特異性，確診除了需要仔細的病史采集、體格檢查外，仍需實驗室及影像學檢查支持。若病人同時存在垂體及靶腺軸功能減退，垂體磁共振提示垂體影像特征性改變，伴或不伴低血糖、低血壓、低血鈉等，可確診該病［15-16］。一旦確診應及時進行激素替代治療并定期門診隨訪。