冠心病中醫辨證分型規律與相關客觀指標變化關系探討?

王作順，戴永娜

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院心病科，天津 300120;2.天津中醫藥大學，天津 300193)

冠心病中醫辨證分型規律與相關客觀指標變化關系探討?

王作順1，戴永娜2

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院心病科，天津 300120;2.天津中醫藥大學，天津 300193)

目的:探討冠心病中醫證型臨床分布規律及與各客觀指標的相關性。方法:對347例冠心病患者基本資料、中醫證候證素及客觀指標給予統計分析。結果:采用因子分析得出4型常見證型，各證型基本資料及FIB、FPG、AST、HCT等指標不具有明顯的差異性，BMI值均較正常值偏高;血流變、肝腎功能、左心室射血分數等指標比較均顯示證型間具有一定的相關性及規律性。結論:結合現代客觀指標和量化手段可使冠心病中醫辨證論治更趨于規范化和客觀化。

冠心病;證候要素;證型分布;客觀指標

研究顯示，冠心病作為多因素影響的高危疾病進行維護治療顯得極為重要。如何實現規范化及標準化中醫證候證型辨證，實現冠心病中醫辨證分型與臨床客觀化指標的對接，是目前研究的趨勢和重點所在。自1980年以來，權威診斷標準的多次頒布與完善，對其進程起到了一定的促進作用［1］。為探討現代冠心病的中醫證候分布規律及其證型與臨床常見客觀指標的相關性，該研究將臨床調查的階段性結果整理分析如下，為辨證論治提供一定的參考價值，以指導臨床遣方用藥。

1 資料

1.1 病歷資料

1.1.1 一般資料 病例選取2012年7月至2014年2月在天津中醫藥研究院附屬醫院心病科住院及門診40歲至80歲患者347例，其中男130例，女217例，平均年齡64.68歲。病例選取嚴格參照納入標準和排除標準。

1.1.2 調查內容 所選病例進行中醫證候調查，包括中醫證候條目(主證、次癥、兼見證、發病誘因)、體征(舌象、脈象)、中醫診斷。其分級量化標準參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》分為輕、中、重度三級，計分分別為1、2、3，無癥狀計分為0。另外，對原始病例的基本資料、病史情況及輔助客觀化指標進行篩填。

1.2 診斷及病例標準

1.2.1 西醫診斷標準［2－4］

1.2.2 中醫診斷標準［5－7］具有胸痛、胸悶主癥之一、兼有其他癥狀2項及舌脈支持者即可診斷。

1.2.3 納入標準 病例選擇符合西醫冠心病診斷，年齡區間為40歲至80歲，中醫診斷符合具有明確辨證依據的中醫證候分類標準或中醫辨證分型標準。

1.2.4 排除標準 診斷有冠心病急性心肌梗塞、重度心絞痛及其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期綜合征、頸椎病等所致胸痛者;合并中度以上重度高血壓(血壓≥180 mmHg/110 mmHg)、重度心肺功能不全、重度心律失常，合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病和精神病患者;勞累性心絞痛IV級及心絞痛重度者;妊娠或哺乳期婦女;近期4周內作過手術及有出血傾向者;40歲以下或80歲以上者。

1.2.5 剔除標準 凡納入后發現不符合納入標準者或因患者個人意愿未進行相關項目檢查者以及資料不全者予以剔除。

2 方法

通過知網檢索文獻，文獻調研按頻次及相關度篩選條目，后進行專家咨詢，結合臨床實踐設計歸納“冠心病中醫證候及其客觀化指標調查表”，其中基本情況列含11項，病史調查包括主訴、既往史7項，發病誘因7項，家族史及生活方式5項，輔助檢查包括血流變學檢查、生化全項、血凝試驗、心電圖、超生心電圖、心率、血壓共23項，中醫證候條目主證9項、次證25項、兼證16項，舌質包括舌色、舌形、舌態、舌下絡脈25項，舌苔涵括苔質和苔色共12項，脈象17項。病例中出現的相關證候參照《冠心病中醫證候術語對照表》［8］進行校正填寫，根據中醫癥狀、體征和舌脈，參照相關標準并結合專家分析，做出中醫證候診斷。證候分布采用頻數描述，分型方法采用因子分析。計量資料以均數±標準差(ˉx ±s)表示，計量資料2組比較用t檢驗，多組間比較用方差檢驗，計數資料用卡方檢驗。

3 結果

3.1 變量篩選結果

運用SPSS 19.0分類輸入及核對該347份“冠心病中醫證候及客觀化指標調查表”所采集數據，將變量整理后計算概率，概率低于15%的指標予以剔除，從而篩選出有效信息變量共計29項，即胸悶、胸痛、喘促、氣短、心悸、自汗、疲倦乏力、不寐、畏寒肢冷、喘促、咳嗽咯痰、腹脹、夜間憋醒、胸脅脹痛、頭暈、口干渴、情志誘發、勞累或是運動誘發、舌淡暗有瘀斑、舌暗紅、剝苔、苔白膩、苔薄、苔滑、脈沉、脈滑、脈細澀、脈弦、脈結代。

3.2 因子分析結果

3.2.1 證候診斷結果 表1顯示，數據適用性檢驗顯示，KMO統計量為0.783，Bartlett球形檢驗示變量間有較強的相關性，故本研究適合做因子分析。根據因子分析累積貢獻度，取特征值大于1的公因子，共有5個公因子滿足要求，并結合臨床實踐及參考標準排除第5公因子，最終確定公因子數目為4，累及貢獻度66.575%。根據旋轉因子分析，得出29個變量中每個變量對4個公因子貢獻大小，以確定4個公因子(以F表示)所包含的變量。

表1 29項變量旋轉因子矩陣表

結果得出F1、F2、F3、F4 4個公因子，每個公因子所包涵的中醫臨床癥狀組成即F1:胸悶、胸痛、喘促、咳嗽咯痰、夜間憋醒、白膩苔、滑苔、滑脈;F2:疲倦乏力、頭暈、不寐、口干渴、氣短、剝苔、脈結代; F3:腹脹、情志因素誘發、胸脅脹痛、心悸、弦脈、脈細澀;F4:疲倦乏力、水腫、活動或勞累誘發、畏寒肢冷、自汗、薄苔、脈沉、舌淡暗有瘀斑，如表1所示。參照權威標準并結合臨床經驗將公因子F1證型命名為心血瘀阻、痰濁阻滯型，公因子F2證型命名為氣陰兩虛、心血瘀阻型，公因子F3證型命名為氣滯血瘀、痹阻心脈型，公因子F4證型命名為氣虛血瘀、陽氣虛衰型。

3.2.2 證候分布結果 表1顯示，根據Fji= aj1Xj1+aj2Xj2++ajmXjm(j=1，2，…，p)進行標準化計算個體公因子得分，得分最大者為該病例所屬因子類別，即患者的辨證分型。

表2顯示，347例患者中氣虛血瘀、陽氣虛衰型占103例，所占比例最大為29.7%，其次心血瘀阻、痰濁阻滯型101例，氣陰兩虛、心血瘀阻型70例，氣滯血瘀、痹阻心脈型 73例，所占比例分別為29.1%、20.2%和15.6%。

表2 347例冠心病患者各證型分布情況

3.3 客觀指標統計結果

表3～表8顯示，各證型在性別、年齡、病程、FIB、FPG、AST、HCT等指標方面比較差異無統計學意義，4型所覆蓋病例BMI值均較正常值偏高，具有特殊意義;血脂、血流變、肝功能、腎功能、左心室射血分數等客觀檢查指標比較，證型間具有一定相關性及規律性。

表3 一般資料及BMI值與證型關系比較

表4顯示，各證型在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P＞0.05);在體質量指數方面，氣陰兩虛、心血瘀阻型較氣滯血瘀、痹阻心脈型與氣虛血瘀、陽氣虛衰型比重指數偏高，其余各組間比較差異無統計學意義。

表4 血脂指標與證型關系比較

表4顯示，在TC及LDL方面，心血瘀阻、痰濁阻滯型與氣虛血瘀、陽氣虛衰型具有明顯差異，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無統計學意義;氣虛血瘀、陽氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型在TG方面比較差異明顯，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無統計學意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型與氣虛血瘀、陽氣虛衰型在HDL方面具有明顯差異，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無統計學意義。

表5 血流變學指標與證型關系比較

表5顯示，全血高切還原黏度指標中，心血瘀阻、痰濁阻滯型與氣滯血瘀、痹阻心脈型及氣虛血瘀、陽氣虛衰型有較顯著差異，前者偏高，其余各型間比較差異無統計學意義;全血低切還原黏度方面，氣虛血瘀、陽氣虛衰型較其他3型偏高，差異有統計學意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型較氣虛血瘀、陽氣虛衰型血沉指標數值較高，差異有統計學意義;紅細胞壓積指標各證型間比較差異無統計學意義。

表6 肝功能指標與證型關系對比

表6顯示，AST方面各證型組間比較差異無統計學意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型、氣虛血瘀、陽氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型ALT值比較差異有統計學意義，前者偏高，其余各型間比較差異無統計學意義;氣虛血瘀、陽氣虛衰型與心血瘀阻、痰濁阻滯型、氣陰兩虛、心血瘀阻型DBIL指標數值比較差異有統計學意義;氣虛血瘀、陽氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型IBIL指標比較差異有統計學意義。

表7 腎功能指標和血糖與證型關系比較

表7顯示，各證型在FPG指標數值上比較差異無統計學意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型和氣虛血瘀、陽氣虛衰型與心血瘀阻、痰濁阻滯型在UREA指標上比較差異有統計學意義且偏高;氣虛血瘀、陽氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型均較氣陰兩虛、心血瘀阻型CRE指標有統計學意義，且數值偏高;氣虛血瘀、陽氣虛衰型較氣陰兩虛、心血瘀阻型和氣滯血瘀、痹阻心脈型UA指標數值偏高，差異有統計學意義。

表8 凝血指標和心功能與證型關系比較

表8顯示，FIB指標數值組間比較差異無統計學意義;氣滯血瘀，痹阻心脈型與其他3型APTT值比差異有統計學意義，且數值偏低。氣滯血瘀、痹阻心脈型與氣虛血瘀、陽氣虛衰型LVEF數值比較差異有統計學意義，且前者偏高;心血瘀阻、痰濁阻滯型、氣虛血瘀、陽氣虛衰型較氣滯血瘀、痹阻心脈型HR值偏快，差異有統計學意義，其余各型間比較差異無統計學意義。

4 分析與討論

冠心病屬于中醫學“胸痹、真心痛、厥心痛”等范疇，其辨證分型標準眾多并難以統一，從而在臨床診斷中難以便捷地進行對照和統計研究，因此規范化、標準化的中醫辨證顯得尤為重要。中醫辨證論治以證候為前提和依據，因其具有主觀性特點，故將檢查微觀指標引入辨證體系，有助于分型的客觀化。

綜合諸多文獻及臨床調查，冠心病中醫證型類型一般以本虛標實為常見證型，其中氣虛血瘀比例最高，標實證型居次，本虛證型所占比例最少［9］。本虛以氣虛、陰虛為主，標實以血瘀、痰濁、氣滯多見，血瘀、痰濁等標實證候要素及相關證候類型所占比例不斷增加［10］。本研究被調查者中67.44%為60～80歲的患者，年老且體漸衰，心主血脈，氣主行血，故結果顯示氣虛血瘀、陽氣虛衰型所占比例最大為29.7%，與諸多研究結論和理論一致［11］。辨證標準統一化有助于臨床治療和中醫藥的發展，而將中醫證型和現代臨床檢測有機結合則是準確有效運用臨床辨證的關鍵［12］。

冠心病的發生在一定程度上與年齡、體質量指數、糖耐量異常、血脂異常及高血壓等密切相關［13～15］。本研究結果顯示，冠心病各中醫證型BMI指標均較正常值偏高，雖不能作為該病的獨立危險因素，但與地理位置、飲食習慣及文化程度等諸多因素相關，具有一定的診斷意義。脂質代謝異常是冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因素，血流變學亦是血瘀證辨證的重要參考指標。結果提示，心血瘀阻、痰濁阻滯型TC、LDL、全血高切還原黏度指標數值偏高;同時腎功能指標UA升高與證型分布有一定相關性，尤其在痰、瘀證中表現突出［16］，故以上指標對于辨痰濁、血瘀證多有臨床意義。本研究部分結果與前人研究有所出入［17］，一則因調查區域有所局限，二則所統計的臨床指標特異性與敏感性尚不能獨立體現其危險因素。另外，因患者病情多樣性及長期用藥，使客觀指標不能很好地反映當前患者的實際情況，故有待進行更一步的探究。

［1］中國中西醫結合學會心血管學會.冠心病中醫辨證標準［J］.中西醫結合雜志，1991，11(5):257.

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Discussion on the Relationship between TCM Syndrome Differentiation of Coronary Heart Disease and Related Objective Index

WANG Zuo－shun1，DAI Yong－na2
(1．Cardiology Department，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China; 2．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

Objective:The aim of the study was to investigate the syndrome and symptoms distribution regularity to explore the relativity between the distribution of TCM syndrome types in CHD and objective indexes.Methods:Clinical retrospective research methods are used in the present study，according to the 347 cases of outpatients and inpatients which met to standards with CHD.The data referring to the patient’s basic information，TCM syndrome，objective indicators were statistical analyzed.Results:We take the syndrome factor differentiation for 347 cases of patients with CHD using dialectical analysis，summarize the major four species common clinical syndromes.The results reflected that different TCM types of CHD in gender，age，duration distribution，FIB，FPG，AST，HCT had no differences.On the BMI index，all species of CHD index higher than normal and had special significance.The data of other indicators showed that the distribution of TCM syndrome types in CHD had the certain regularity with objective indexes.Conclusion:Combining broadly with modern objective indicators and quantitative methods can make coronary syndrome differentiation of TCM more standardized and objectively to provide reference evidence for syndrome differentiation and treatment.

Coronary heart disease;Syndrome factors;Syndrome patterns;Objective indexes

R541.4

:A

:1006－3250(2015)12－1525－05

2015－04－12

天津市中醫藥管理局中醫、中西醫結合科研專項課題(13036)－冠心病合劑的配方顆粒劑與傳統湯劑的臨床療效對比研究

王作順(1966－)，男，主任醫師，醫學碩士，碩士研究生導師，從事中醫心血管疾病的臨床與研究。