急性白血病病人PICC置管后血常規參數與并發癥的關系

王麗榮，付建珠，趙亞玲，王亞麗，王維維，成志勇，王寶艷

高強度化療是治療甚至治愈急性白血病的重要方法之一，但在靜脈輸注化療藥物中，經常會出現不同程度的血管損傷。在臨床中經常采取不同的護理措施，減少血管并發癥的發生。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的一種操作方法，在腫瘤化療中應用廣泛［1］。其作為一種深靜脈置管術，具有安全、方便的優點，有效避免了病人因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性的化療藥物所引發的外周血管損傷或組織壞死，保證了治療的順利進行。但在PICC留置過程中，因護理不當極易出現一些嚴重并發癥，如靜脈炎、感染、血栓、出血等［2，3］，嚴重時可導致留置管失敗。因白血病類型不同［4］、所處化療階段不同，導致病人外周血常規參數變化較大，本研究旨在探討白血病病人血常規變化與PICC并發癥發生率及其類型的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月—2014年5月在保定市第一醫院血液內科接受PICC置管術的急性白血病病人80例，其中男38例，女42例；年齡17歲～69歲，中位年齡41歲；急性髓系白血病病人52例，急性淋巴細胞白血病病人28例。血常規參數白細胞計數＞50×109／L和／或血小板計數＜15×109／L時，不宜行PICC置管，PICC置管后出現病人不能耐受并發癥或危及生命時終止PICC置管。根據PICC置管時間不同分為4組，初次化療前30例為化療前組，初次化療過程中10例為化療中組，化療后骨髓抑制期12例為骨髓抑制期組，化療后骨髓緩解期2 8例為緩解組。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC導管均為美國BD公司生產，型號為18G（4FR）×65cm導管，末端均連接可來福無針密閉型輸液接頭，封管液統一采用100U／mL肝素鈉稀釋液封管，外敷3M透明敷貼。PICC置管人員6名，均獲得PICC操作資質證書。

1.2.2 骨髓抑制期及完全緩解期 白血病化療后病人白細胞計數＜1.0×109／L，中性粒細胞絕對值計數＜0.5×109／L，血小板計數＜20×109／L，考慮病人進入骨髓抑制期。初治白血病病人化療后骨髓造血恢復后，骨髓中幼稚細胞比例＜5%，即為骨髓完全緩解。

1.2.3 PICC并發癥判定標準 過敏反應：PICC置管周圍皮膚瘙癢，出現皮疹和／或水皰。靜脈炎：依照美國靜脈輸液學會對靜脈炎分級診斷標準，穿刺點出現不同程度紅、腫、熱、痛和／或硬結、條索。感染：包括局部感染和／或全身感染，因PICC置管導致局部紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，或插管24h以后出現發熱，體溫＞38.0℃，除外其他部位感染，導管細菌培養陽性，或拔管后體溫恢復正常。導管堵塞：輸液速度減慢或停止，無回血或無法沖管。血栓：術肢腫脹、肌肉酸痛，血管超聲證實有血栓形成。出血：PICC穿刺置管部出現滲血、淤斑。

1.2.4 統計學方法 采用SAS 8軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；多組均數比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組并發癥發生情況 病人PICC置管后1個月內并發癥總發生率為38.75%，其中出現2種及以上并發癥21例?；熐敖M并發癥發生率為36.7%，化療中組為40.0%，骨髓抑制期組為66.7%，緩解組為2 8.5%。不同并發癥發生率分別為過敏發生率17.50%、靜脈炎發生率27.50%、感染發生率18.75%、導管堵塞發生率11.25%、血栓發生率18.75%、出血發生率16.25%。

2.2 4組白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數比較（見表1）

表1 4組白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數比較

2.3 PICC置管后發生并發癥病人的血常規參數分析（見表2）

表2 PICC置管后發生并發癥病人的血常規參數分析

2.4 PICC置管后發生靜脈炎病人的血常規參數分析（見表3）

表3 PICC置管后發生靜脈炎病人的血常規參數分析

3 討論

化療是治療白血病最主要的方法，反復的高強度化療可能導致靜脈及鄰近組織壞死［1，4］，PICC置管為白血病病人提供了安全的靜脈通路［5］。PICC是經外周靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，減少藥物尤其是化療藥物對外周血管的刺激或滲漏導致的局部組織壞死。因此，特別適用于白血病化療病人［6］。但其存在一些并發癥，如靜脈炎、局部或全身感染、出血、堵管等，其發生原因有病人因素、護理因素以及疾病本身因素［3］。急性白血病是來源于造血干細胞的惡性克隆性疾病。大量的白血病細胞在骨髓中增殖，不僅抑制正常造血功能，而且釋放入血，侵犯多臟器，表現為貧血、出血、感染、發熱等。因此，白血病細胞的生物學特性明顯不同于其他實體腫瘤，表現為外周血常規參數變化較大，尤其以初診或復發白血病病人白細胞差異明顯［6，7］。

本研究結果顯示，化療前病人白細胞計數水平最高，而化療后骨髓抑制期白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數均明顯低于其他3組；PICC置管后發生感染的病人白細胞計數及血小板計數與各項均值比較差異有統計學意義（P＜0.05），PICC置管后發生導管阻塞、血栓及出血的病人白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數與各項均值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明并發癥與白血病治療不同階段血常規參數密切相關。白血病病人高白細胞可能出現白血病細胞過多，導致血流緩慢，形成瘤栓，進而阻塞血管。而相對較多的紅細胞及血小板亦有形成血栓傾向；相反，由于血小板減少，出血風險要明顯高于血栓。而化療后骨髓抑制期白細胞明顯減低，導致機體免疫功能低下，感染風險要明顯升高。因此，上述PICC不同并發癥發生率符合白血病化療后病理生理改變［7，8］。本研究結果顯示，PICC置管后發生過敏及靜脈炎的病人白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數與各項均值比較差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能是過敏與病人自身體質有關，而靜脈炎分為感染性靜脈炎和血栓性靜脈炎，因感染誘發稱為感染性靜脈炎，因血栓誘發稱為血栓性靜脈炎［7］，再對兩者進行比較，感染性靜脈炎組白細胞計數、紅細胞計數及血小板計數均低于血栓性靜脈炎組。

本研究對白血病病人PICC置管后不同并發癥與外周血常規參數相關性進行分析，為白血病病人行PICC置管后并發癥的護理、預防及PICC置管后的時機選擇、減少PICC置管術后并發癥提供了重要依據。

［1］ 宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與策略［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：742－744.

［2］ Skaff ER，Doucette S，McDiarmid S，etal.Vascular access devices in leukemia：A retrospective review amongst patients treated at the Ottawa Hospital with induction chemotherapy for acute leukemia［J］.Leuk Lymphoma，2012，53（6）：1090－1095.

［3］ 張藝，王翊，姜秀文，等.1 101例腫瘤患者行PICC置管前評估與預防并發癥的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（12）：1140－1141.

［4］ 丹海永，田金滿，劉瑞穎.PICC在白血病患者化療中的應用和護理［J］.河北醫藥，2014，36（1）：139－140.

［5］ Strahilevitz J，Lossos IS，Verstandig A，etal.Vascular access via peripherally inserted central venous catheters（PICCs）：Experience in 40patients with acute myeloid leukemia at a single institute［J］.Leuk Lymphoma，2001，40（3／4）：365－371.

［6］ 賈旭紅，胡曉華，齊愛華，等.兒童急性淋巴細胞性白血病置入PICC最佳時機的探討［J］.現代腫瘤醫學，2013，21（11）：2568－2570.

［7］ 呂玉芳，王曉珍，江雅.白血病與淋巴瘤患者PICC置管術后靜脈炎的發生情況比較［J］.中華現代護理雜志，2012，18（1）：28－30.

［8］ Lim MY，Al－Kali A，Ashrani AA，etal.Comparison of complication rates of Hickman catheters versus peripherally inserted central catheters in patients with acute myeloid leukemia undergoing induction chemotherapy［J］.Leuk Lymphoma，2013，54（6）：1263－1267.