腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

劉 淳，于會(huì)勇

盆腔器官脫垂（POP）是婦科較常見的一種疾病［1］，因諸多因素導(dǎo)致盆底支持組織薄弱，致使盆腔器官下移引起器官位置、功能異常。腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）成功率較其他術(shù)式高［2，3］，因其微創(chuàng)、有效、安全，成為治療頂端脫垂的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但由于術(shù)中易發(fā)生骶前區(qū)出血、手術(shù)時(shí)間較長、縫合技術(shù)水平要求高等導(dǎo)致手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和圍術(shù)期護(hù)理極為重要。2012年6月—2013年6月我科為20例POP病人實(shí)施腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理，病人術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月—2013年6月收治的20例POP病人，年齡35歲～72歲，平均年齡53歲。全部為經(jīng)產(chǎn)婦，病程3個(gè)月至22年。脫垂程度：采用1996年Bump等提出的盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP－Q）進(jìn)行分期［4］，子宮脫垂Ⅱ度4例，子宮脫垂Ⅲ度～Ⅳ度16例，合并陰道前壁Ⅱ度～Ⅳ度膨出6例，合并陰道后壁Ⅲ度～Ⅳ度膨出4例，6例穹窿Ⅲ度～Ⅳ度膨出，合并重度陰道前后壁膨出。本組中3例POP病人有嚴(yán)重排尿困難、排尿不凈，2例POP病人伴頑固性便秘，均需還納脫出物才能排便及排尿。合并高血壓3例，糖尿病2例，合并壓力性尿失禁5例。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 病人由于盆底功能障礙性疾病的困擾，脫出的盆腔器官炎癥影響日常生活，使病人易出現(xiàn)煩躁、焦慮的情緒。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心地與病人進(jìn)行溝通，了解其需求，對(duì)病人的疾苦表示理解；根據(jù)病人的心理問題做好心理疏導(dǎo)，講解POP的相關(guān)知識(shí)、LSC手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后情況；入院時(shí)熱情接待病人，介紹病房環(huán)境，介紹其主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，減少陌生感，使其盡快適應(yīng)環(huán)境；需臥床休息的病人，應(yīng)落實(shí)其生活護(hù)理，做好病人家屬工作，取得家屬的理解和支持，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

1.2.1.2 陰道準(zhǔn)備 保持外陰及陰道清潔干燥，術(shù)前3d給予1∶1 000高錳酸鉀溶液坐浴，每天1次或2次，每次20min～30min，坐浴液溫度41℃～43℃，避免燙傷；術(shù)前3d每日碘伏擦洗陰道1次；對(duì)于絕經(jīng)病人、陰道黏膜明顯萎縮及黏膜有潰瘍者術(shù)前2周開始涂雌激素軟膏每天1次，待潰瘍治愈后再行手術(shù)；術(shù)日給予陰道灌洗消毒1次，如病人子宮脫出宮頸口，沖洗時(shí)應(yīng)將脫出的子宮還納于陰道內(nèi)，注意動(dòng)作輕柔，以減輕病人的不適感。

1.2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d下午給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g加2 000mL水2h內(nèi)口服，術(shù)前晚行肥皂水灌腸2次，注意觀察病人排便情況。術(shù)前1d給予流質(zhì)飲食，術(shù)日禁食水。

1.2.1.4 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)日行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，防止在手術(shù)時(shí)毛發(fā)上的細(xì)菌進(jìn)入傷口而引發(fā)感染。備皮范圍：自臍上5cm～10cm至?xí)幉浚ǜ构蓽稀⒋笸葍?nèi)側(cè)上1／3處，下至肛門以下5cm，兩側(cè)至腋中線皮膚。因術(shù)中Trocar穿刺部位需在臍中，所以臍部應(yīng)重點(diǎn)給予清潔消毒，一般先用松節(jié)油去除臍孔污物，清潔后再用碘伏擦拭消毒。

1.2.1.5 血糖、血壓的控制 對(duì)于合并糖尿病、高血壓的病人，術(shù)前給予積極治療，控制血糖和血壓，以免影響術(shù)中麻醉和手術(shù)的進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)后體位 根據(jù)手術(shù)、麻醉方式，選擇合適體位。全身麻醉術(shù)后病人取去枕平臥位6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管，病人清醒后可墊軟枕，協(xié)助病人取舒適體位。

1.2.2.2 病情觀察 病人回房后給予持續(xù)氧氣吸入6h，氧流量為3L／min；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)6h～10h。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，30min 1次，待病情平穩(wěn)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。術(shù)日應(yīng)密切觀察病情變化，如病人主訴、精神狀態(tài)、面色、傷口敷料、腹部體征等，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2.2.3 疼痛護(hù)理 行LSA的病人術(shù)后傷口疼痛一般不明顯，偶有右下腹痛或腰部疼痛，一般可耐受，不需應(yīng)用止痛藥。

1.2.2.4 傷口護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道、腹部皮膚切口有無滲液、滲血、血腫，一旦傷口有滲血滲液發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師給予更換敷料，注意預(yù)防傷口感染。術(shù)后常規(guī)陰道內(nèi)填塞碘伏紗布?jí)浩戎寡g(shù)后48 h將碘伏紗布取出。取出碘伏紗布后應(yīng)注意觀察病人有無陰道出血。如有出血，注意觀察出血量、出血部位及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的治療措施。

1.2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6h內(nèi)禁食水，6h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，先飲水少量，無惡心等不適可再少量多次進(jìn)食小米湯，忌食奶類和甜食等易產(chǎn)氣食品，預(yù)防腸梗阻的發(fā)生，肛門排氣后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便后可進(jìn)普食。

1.2.2.6 預(yù)防便秘 保持大便通暢，多食蔬菜、水果，觀察大便排泄情況，有無陰道流便、便血，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否直腸受損。出現(xiàn)便秘者，指導(dǎo)病人有便意時(shí)應(yīng)及時(shí)如廁，避免長時(shí)間保持蹲位，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，防止腹壓增高，影響手術(shù)療效。

1.2.2.7 尿管護(hù)理 術(shù)前排尿異常的病人，術(shù)后觀察排尿情況更為重要。術(shù)后保持尿管通暢，每日會(huì)陰護(hù)理2次，保持會(huì)陰部位的清潔，預(yù)防逆行感染；術(shù)后4d～5d拔尿管，囑病人多飲水，指導(dǎo)其盡早自行小便，并注意觀察病人的排尿情況。排尿后給予腹部B超測(cè)定膀胱殘余尿量，了解病人膀胱功能恢復(fù)情況。本組1例病人術(shù)后第4天拔除尿管后發(fā)生尿潴留，給予重置尿管，并指導(dǎo)其做縮肛運(yùn)動(dòng)，深吸氣，將肛門向上提，后放松，再往上提，一提一松，反復(fù)收縮肛門，每次收縮5s后放松，反復(fù)進(jìn)行15min，每日3次或4次。術(shù)后第7日拔除尿管，未再發(fā)生尿潴留。

1.2.2.8 壓瘡及下肢深靜脈血栓的預(yù)防 術(shù)日協(xié)助病人床上活動(dòng)，1h～2h床上翻身1次，翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、拽，以防擦傷皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)日病人回病房后注意下肢保暖，可按摩雙下肢，采用空氣波壓力治療儀對(duì)雙下肢進(jìn)行治療。術(shù)后12h遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射，每日2次，使用5d～7d；術(shù)后協(xié)助病人床上活動(dòng)及適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。若術(shù)后病人出現(xiàn)下肢紅腫、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮溫升高、Homans征（＋）應(yīng)及時(shí)給予處理，協(xié)助病人抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷，并給予溶栓祛聚抗凝治療，以免發(fā)生靜脈性壞疽和肺栓塞［5］。

1.2.2.9 心理護(hù)理 LSC術(shù)后護(hù)士應(yīng)關(guān)心愛護(hù)病人，及時(shí)與其進(jìn)行溝通，以便了解病人的需求；告知病人LSC術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其焦慮和緊張的情緒，使其能夠主動(dòng)參與并配合治療、護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

1.2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，如做縮肛運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)病人改變腹壓增高的行為方式、生活習(xí)慣，如長期站立、蹲位、負(fù)重、慢性咳嗽、便秘等。告知病人適當(dāng)?shù)腻憻挘瑒谝萁Y(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)；對(duì)于合并慢性咳嗽、便秘者，指導(dǎo)其及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，術(shù)后兩周可恢復(fù)一般的活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)使用雌激素軟膏，減少網(wǎng)片外露的可能。

1.2.4 隨訪調(diào)查 20例病人均完成術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪。對(duì)病人主觀滿意度調(diào)查采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI－20）、盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷（PFIQ－7）及性生活質(zhì)量問卷（PISQ－12）。將術(shù)后無自覺癥狀，其中包括盆腔（陰道異物感、盆腔下墜感、膀胱排空障礙）、腸道（排便無力感）及膀胱癥狀（尿頻、壓力性尿失禁及排尿困難），定義為主觀治愈；術(shù)后POP－Q分類0度定義為客觀治愈，POP－QⅡ度以上定義為復(fù)發(fā)［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析。

2 結(jié)果

20例病人中，1例病人術(shù)后第2日拔除尿管后發(fā)生尿潴留，經(jīng)重置尿管后治愈。所有病人術(shù)后無臟器損傷、嚴(yán)重出血、感染、網(wǎng)片外露侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后客觀治愈率為100.00%，主觀治愈率為85.71%。20例病人均完成術(shù)后隨訪，未見復(fù)發(fā)。PFD－20評(píng)分、PFIQ－7評(píng)分術(shù)后明顯降低，PISQ－12評(píng)分術(shù)后明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 20例病人手術(shù)前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12評(píng)分比較（±s） 分

表1 20例病人手術(shù)前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12評(píng)分比較（±s） 分

隨訪時(shí)間 PFDI－20 PFIQ－7 PISQ－12術(shù)前 111.40±22.72 101.71±10.27 31.71±7.67術(shù)后1個(gè)月 27.71±11.07 23.00±6.53 20.14±7.22術(shù)后6個(gè)月 22.28±7.43 18.72±4.11 42.57±9.73術(shù)后12個(gè)月 16.14±3.67 16.57±4.16 56.14±12.08 F 值 80.071 429.156 19.296 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

盆底功能障礙性疾病（PFD）是由各種原因引起盆底結(jié)構(gòu)缺損而導(dǎo)致的盆底功能缺陷。隨著人口老齡化，盆腔器官脫垂的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量。據(jù)Maher等［7］報(bào)道，盆腔器官脫垂的修復(fù)手術(shù)已占到普通婦科大手術(shù)的40%［7］。腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療中盆腔缺陷或頂端缺損療效肯定，能夠較好地恢復(fù)陰道軸和保持足夠的陰道長度，性生活滿意，效果持久，該手術(shù)具有成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、視野開闊、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療盆腔器官脫垂的有效方法［8］，給予針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理措施對(duì)改善病人術(shù)后生活質(zhì)量有著積極意義。術(shù)前合并癥的控制和治療，可以確保手術(shù)的安全進(jìn)行；LSC術(shù)后早期常見的并發(fā)癥為傷口感染、泌尿系感染和腸梗阻；晚期并發(fā)癥為陰道前后壁膨出、新發(fā)壓力性尿失禁（SUI）、穹窿脫垂及補(bǔ)片暴露、性生活困難等。因此，護(hù)士認(rèn)真做好LSC并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理是手術(shù)順利完成的保證。術(shù)后體位護(hù)理，可預(yù)防麻醉副反應(yīng)及壓瘡的發(fā)生；術(shù)后行雙下肢空氣波壓力治療和低分子肝素鈣的應(yīng)用，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；飲食指導(dǎo)可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，增加機(jī)體營養(yǎng)；術(shù)后傷口護(hù)理、大小便及病情的觀察、護(hù)理，均有助于促進(jìn)病人術(shù)后的康復(fù)；護(hù)士通過與病人溝通，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，并給予相應(yīng)的心理安慰和心理疏導(dǎo)，滿足其需求，可取得病人的配合，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效果；出院宣教中，指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的盆底肌鍛煉，正確應(yīng)用雌激素軟膏，預(yù)防病人術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的治愈率。

綜上所述，腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)關(guān)鍵解剖位置清晰可見，縫合效果可靠，縫合后的陰道軸向更符合生理要求，是治療子宮脫垂和陰道穹窿脫垂安全、有效的方法［9］。隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍的不斷拓展，操作難度的增加，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥也日漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備和術(shù)后精心的護(hù)理，有效預(yù)防和減少了LSC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了POP病人的痛苦，提高了其生命質(zhì)量。

［1］ 黃志宏，左約維，羅懷欽.經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7C）：2464－2465.

［2］ Gabriel B，Nassif J，Barata S，etal.Twenty years of laparoscopic sacrocolpopexy：Where are we now［J］.Int Urogynecol J，2011，22（9）：1165－1169.

［3］ Mather CF，F(xiàn)einer B，DeCuyper EM，etal.Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse：A randomized trial［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，204（4）：1－7.

［4］ 王桂娣，唐國靜，福瑞華.對(duì)婦科病人實(shí)施溫馨手術(shù)服務(wù)的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：763.

［5］ Panagopolou V，Tzimas P，Arampatzis P，etal.The effects of physostigmine on recovery from general anesthesia in elderly patiants［J］.Minerva Anestesiol，2011，77（4）：401－407.

［6］ 吳燕菁，單淑芝，石彬.腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)7例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：696－698.

［7］ Maher CF，Carey MP，Murray CL.Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse［J］.Obstel Gynecol，2010，97（6）：1010－1014.

［8］ 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科：過去、現(xiàn)在與將來［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（3）：145－147.

［9］ Zeng LQ，Chou Danny，Wong Felix，etal.Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh for wzginal vault prolapse［J］.Chin J Obstets Gynecol，2012，47（2）：154－157.