右美托咪定和氯胺酮對預防全身麻醉老年患者麻醉蘇醒期躁動的作用

梁艷艷，梁大順，廖歷興，文珠仁，姚曉芬 (廣東省農墾中心醫院麻醉科，廣東 湛江 524002)

全身麻醉蘇醒期躁動在兒童和老年人手術中比較常見。目前，右美托咪定和氯胺酮應用于預防兒童全身麻醉蘇醒期躁動的研究較多，并取得了一定的成果［1－2］，但在老年人手術中的研究甚少，本研究將對右美托咪定與氯胺酮預防全身麻醉老年患者麻醉蘇醒期躁動的效果進行探討，為提高老年患者手術安全提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取在2012 年1 月～2014 年5 月期間在我院行全身麻醉下手術治療的老年患者108 例，ASA I 或Ⅱ級，男68例，女40 例，年齡60 ～82 歲，年齡為(65.3±13.6)歲，患者均沒有神經系統病史、精神系統病史、服用影響神經精神系統功能藥物史、嚴重聽覺和視覺障礙和老年癡呆等。病種包括疝氣、骨折、前列腺電切等。采用隨機數字表法把患者分為三組。第1 組為右美托咪定組(39 例)，第2 組為氯胺酮組(39 例)，第3組為對照組(30 例)。三組患者的病情、年齡、性別等比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。研究經本院倫理委員會批準，均取得受試患者或家屬知情同意。

1.2 麻醉方法:所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，均無術前用藥。三組患者均采用相同的麻醉誘導和維持麻醉的方法，麻醉誘導使用的藥物分別是順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)、咪達唑侖(1 ～2 mg)、丙泊酚(1.5 ～2.5 mg/kg)和芬太尼(3 ～5 μg/kg)。維持麻醉使用的藥物是丙泊酚(2.5 ～3 μg/mg)，瑞芬太尼(3.5 ～4 ng/ml)和七氟醚(1%～1.5%)。手術結束時，第1 組給予右美托咪定0.5 μg/kg 靜脈泵注;第2 組患者給予氯胺酮0.5 mg/kg靜脈泵注，第3 組患者靜脈泵注等量的生理鹽水，三組的體積均是15ml，給藥的時間都是10 min。其余的操作、用藥等相同。

1.3 觀察指標:比較拔管時、拔管后5 min、10 min、15 min、30 min的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。記錄三組患者躁動發生情況，術后采用Riker 鎮靜－躁動評分(SAS)，評分標準如下:不能喚醒(1 分)、非常鎮靜(2 分)、鎮靜(3 分)、安靜合作(4 分)、躁動(5 分)、非常躁動(6分)、危險躁動(7 分)［3］。

1.4 統計學分析:采用Pearson 卡方檢驗或Yates 卡方檢驗分析計數資料數據，使用t 檢驗分析計量資料用均數±標準差±s)表示計量數據，以P ＜0.05 認為差異有統計學意義。處理數據的軟件是SPSS19.0。

2 結果

2.1 三組MAP 和HR 的變化:第1 組與第3 組患者的MAP 和HR 分別在拔管時、拔管后5 min 和拔管后10 min 比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05);而第2 組與第3 組患者的MAP 和HR 分別在拔管時和拔管后5 min 比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，結果見1。

表1 各組MAP 和HR 的比較

表1 各組MAP 和HR 的比較

注:與第3 組同指標比較，①P ＜0.05

指標 組別 拔管時 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 拔管后30 min MAP(mm Hg) 第1 組(n=39) 86.3±8.5① 78.5±11.1① 78.3±8.2①78.3±10.2 78.0±7.2第2 組(n=39) 87.8±10.1① 83.4±9.3① 81.7±10.1 78.9±9.3 78.1±9.8第3 組(n=30) 93.3±9.9 89.1±9.3 86.5±13.4 79.6±8.4 77.8±10.4 HR(次/min) 第1 組(n=39) 84.1±8.4① 77.9±11.2① 77.7±9.5① 77.1.5±7.4 77.1±9.3第2 組(n=39) 83.8±10.7① 81.2±8.1① 80.5±10.5 78.1±10.1 78.0±10.7第3 組(n=30) 89.8±11.8 87.2±10.4 84.0±10.7 80.5±9.4 79.5±10.5

2.2 各組躁動評分情況:第1 組、第2 組、第3 組出現躁動的例數分別為3 例(7.7%)、4 例(10.3%)和9 例(30.0%)，出現躁動的比率在第1 組和第3 組間比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。各組躁動評分情況，見表2。

表2 各組躁動評分情況［例(%)］

3 討論

本次研究結果顯示第1 組和第2 組患者的MAP 和HR 更為平穩和接近正常值。如第1 組患者在拔管后5min 的MAP 和HR 均已接近正常值，而第3 組患者的MAP 和HR 在拔管后30 min內波動相對較大。研究表明，右美托咪定可以減少中樞系統去甲腎上腺素的釋放等作用，進而抑制老年患者HR 加快和MAP 升高［3］。第2 組患者之所以較第3 組平穩，可能是由于小于1mg/kg 的氯胺酮已經具有很強的鎮痛作用，但對呼吸、心率及血壓的影響不明顯［4］。

七氟烷因為具有誘導和蘇醒迅速，血液溶解度低，血/氣分配系數小等優點被廣泛用于兒童、成人以及老年人的麻醉［5］，但是也有蘇醒期經常發生躁動等缺點(發生率可達80%)［6］，本研究第3 組出現30%的躁動率也體現了這點。不過，在手術結束時使用右美托咪定后，患者躁動率立刻出現明顯的下降，差異有統計學意義(P ＜0.05)，這提示右美托咪定能有效降低全身麻醉老年患者麻醉蘇醒期的躁動發生率，薄惠龍等也報道了類似結果［7］。這可能與右美托咪定不僅是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感興奮的作用，還具有獨特的“清醒鎮靜”特點等有關［8］。

在手術結束時使用氯胺酮后，其躁動率沒有明顯下降，差異無統計學意義(P ＞0.05)，有些地區甚至報道氯胺酮可以增加老年患者術后譫妄的發生率［9］，這和氯胺酮可以明顯減少兒童手術中的躁動發生不同［10］。但是我們本次研究結果第2 組與第3 組相比，患者躁動率還是有所下降，提示了氯胺酮對降低躁動的發生也有一定的作用。此外，本次研究病例數偏少，這也可能影響到統計結果的穩定性，所以，值得增加病例數做進一步研究。

綜上所述，手術結束時使用右美托咪定不但可以使老年患者的MAP 和HR 更加平穩，而且可以明顯減少躁動的發生率，而手術結束時使用氯胺酮也能改善老年患者MAP 和HR 的波動情況，對預防躁動也起到一定的作用，但沒有右美托咪定明顯。

［1］ 孫傳良，趙同新，李孝爭，等.不同藥物對小兒扁桃體切除術術后躁動和鎮痛的影響［J］.醫學理論與實踐，2014，27(9):1127.

［2］ Cheng X，Huang Y，Zhao Q，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine－ketamine and sevoflurane－sufentanil anesthesia in children with obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty:An observational study［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30(1):31.

［3］ 莫偉波，黎必萬.右美托咪定在全身麻醉中的應用進展［J］.吉林醫學，2012，33(31):6850.

［4］ Anghelescu DL，Rakes LC，Shearer JR，et al.Prevention of emergence agitation in seven children receiving low－dose ketamine and propofol total intravenous anesthesia［J］.AANA J，2011，79(3):238.

［5］ 高 偉，李 紅，賈運巧，等.七氟烷在小兒扁桃體手術麻醉中的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2013，93(15):1188.

［6］ Dahmani S，Stany I，Brasher C，et al.Pharmacological prevention of sevoflurane－and desflurane－related emergence agitation in children:a meta－analysis of published studies［J］.Br J Anaesth，2010，104(2):216.

［7］ 薄惠龍，顧 琴.右美托咪定對預防老年患者全身麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):1029.

［8］ 劉 晶，廖信芳，胡祖榮，等.右美托咪定預防全身麻醉術后躁動和咽喉疼痛的作用［J］.廣東醫學，2012，33(19):2981.

［9］ 馬盼盼，樸美花，王艷姝，等.右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮對老年骨科全身麻醉患者術后譫妄發生率的影響［J］.吉林大學學報，2013，39(1):128.

［10］ 夏菊榮，杜忠舉，王 波，等.不同劑量氯胺酮對七氟烷麻醉下小兒分離焦慮及蘇醒期躁動的影響［J］.中國臨床藥理學與治療學，19(1):58.