全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉與單純全身麻醉在腹腔鏡手術中的應用

馬歲謀 (陜西省楊凌示范區醫院麻醉科，陜西 楊凌 712100)

腔鏡下手術的日趨成熟，已能滿足很大患者的需求。該類手術方式是具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，已被大部分患者所接受。但術中需行人工CO2氣腹，膽囊切除需頭高腳低位，疝修補和婦科手術需頭低腳高位，影響患者的呼吸和循環。故麻醉處理有一定的特殊性。現將我院60 例腹腔鏡手術的麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2011 年3 月～2013 年3 月期間60 例腹腔鏡下手術患者，其中男25 例，女35 例，年齡22 ～60 歲。ASA 分級I ～II 級。術前心、肺、肝、腎功能及各生化檢查均正常。手術分別為膽囊切除40 例，疝修補術10 例，子宮肌瘤和卵巢囊腫切除術10 例。隨機分為兩組，每組30 例，全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉為A 組，單純全身麻醉為B 組。兩組患者年齡、身高、身體素質比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法:術前兩組患者常規于麻醉前30 min 肌內注射安定10 mg 和阿托品0.5 mg。A 組:入手術室后先進行硬膜外穿刺，常規消毒巾后，膽囊切除選擇T9～10間隙，疝修補及婦科手術選L1－2間隙，完成硬膜外穿刺后頭側置管3.5 cm。靜脈開放后，以2%利多卡因4 ml 試探有無平面及誤入蛛網膜下腔后，進行全身誘導，依次靜脈滴注咪達侖0.08 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴胺8 mg/kg、氣管管后orger－B麻醉機控制呼吸，氧流量2 L/min、潮氣量10 ml/kg、呼吸頻率12 次/min、呼 吸 比 為1 ∶2，術 中 麻 醉 維 持 用 瑞 芬 太 尼0.2 μg/kg·min+丙泊酚3 mg/kg·h，微量汞持續靜脈滴注，在手術野消毒鋪巾后，再經硬膜外導管注入2%利多卡因7 ml，手術時間長于1 h，再追加2%利多卡因5 ml。B 組:全身麻醉誘導同A 組，但術中全身麻醉維持用瑞芬太尼0.8 μg/kg·min+丙泊酚5 mg/kg·h。

1.3 觀察項目:兩組均于插管后，經右側動脈穿刺置管，用CardiocapⅡ型監測儀監測直按動脈壓(MAP)。經右頸內靜脈穿刺置入F7swan－Gan 乙三腔節氣囊和熱敏電阻的 誘導管，通過壓力換能器，連接監測儀，測定中心靜脈壓(CVP)。并分別于氣膠前，氣膠時5、10、15、30 min 和術畢(放氣后)5 min 測定血流動力學指標。麻醉前、氣膠前、氣膠后10 min 和放氣后5 min抽血樣本，用高效液相色譜－電化學檢測血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)。測得數據的均數進行t 檢測，P ＜0.05為差異有統計學意義。觀察兩組的蘇醒時間、拔管時間、并于手術后30 min 進行認知動能測試。

2 結果

2.1 血漿NE、E 變化:A 組氣膠時NE、E 均無明顯變化，而術畢E 明顯增高(P ＞0.05)。B 組氣膠時NE、E 均明顯上升，術畢NE 基本恢復正常，而E 尚未恢復至術前水平(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度比較

表1 兩組血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度比較

注:與氣膠前10 min 比較，P ＞0.05

指標 組別 麻醉前 氣10腹 m前in1氣0 m腹in術后畢5 (m放in氣)NE(ng/L) A 組250±134 128±93 260±81 279±109 B 組 269±120 284±100 585±128 270±108 E(ng/L) A 組 82±25 73±39 110±56 227±96 B 組109±82 96±41 342±112 288±107

2.2 血流動力學變化:A 組氣膠時除CVP 明顯上升外，其余各項指標均無明顯變化(P ＞0.05);B 組氣膠時HR、MAP、CVP 均明顯上升，并持于氣膠全過程，術畢HR、CVP 恢復至氣膠前水平，見表2。

2.3 PETCO2變化:兩組間氣腹后PETCO2均明顯上升。兩組間比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表2 兩組血流動力學比較

表2 兩組血流動力學比較

注:組間比較與氣腹前比較，P ＜0.05

指標 組別 氣腹前 5 min 10 min氣腹15 min 30 min(放氣術后畢5 min)HR(次/min) A 組73±12 73±15 77±12 77±13 75±15 76±12 B 組 67±7 84±10 85±13 88±14 88±15 71±25 MAP(kp) A 組 9.5±1.4 10.6±1.2 11.2±1.2 11.1±1.3 11.0±1.2 10.9±0.6 B 組 10.2±1.8 14.9±1.7 14.8±1.6 13.5±1.7 13.5±2.7 12.4±1.0 CVP(kp) A 組 1.5±0.4 2.1±0.4 2.1±0.4 2.1±0.5 2.2±0.5 1.6±0.4 B 組 1.5±0.5 2.2±0.6 2.2±0.7 2.1±0.7 1.8±0.5 1.4±0.5

表3 兩組間呼吸末CO2 分壓比較

表3 兩組間呼吸末CO2 分壓比較

指標 組別 氣腹前 5 min 10 min氣腹15 min 30 min(放氣術后畢5 min)PETCO2(kPa) A 組 3.5±0.6 4.2±0.8 4.3±0.6 4.4±0.4 4.6±0.4 4.4±0.4 B 組 3.7±0.7 4.6±0.8 4.8±0.6 4.8±0.8 4.8±0.6 4.7±0.8

2.4 蘇醒時間和認知功能變化:兩組間蘇醒時間和術后認知功能恢復有明顯差異，有統計學意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組蘇醒時間和認知功能比較

表4 兩組蘇醒時間和認知功能比較

注:兩組比較，P ＞0.05

組別 自主呼吸恢復時間(min)拔管時間(min)完全清醒時間(h)認知功能恢復時間(h)A 組5.9±1.5 8.5±1.9 23.6±2.1 20.7±1.5 B 組16.3±1.8 22.9±4.0 32.8±3.9 29.8±2.9

3 討論

腹腔鏡手術由于人工氣腹的建立，對呼吸循環機神經內分泌代謝有一定的影響，體位變化時(膽囊切除術頭高足底，疝修補及婦科手術頭低足高位)對呼吸功能影響較大，應密切監測呼吸，保持呼吸道通暢。人工氣腹時使膈肌抬高而引起總肺順應性下降，潮氣量下降，呼吸死腔增大，加之CO2氣腹時CO2氣體被腹膜吸收，導致高CO2血癥。通過研究發現，B 組氣腹時NE'.E 水平均明顯增加，A 組氣腹時無明顯變化。全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉能抑制傷害性刺激對機體的影響，單純全身麻醉僅抑制大腦皮層，邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效的阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，使交感神經—腎上腺髓質系統興奮。而全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉可阻斷腹部手術及內臟痛向低胸段和腹段交感神經的傳導，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應激反應，同時阻滯交感傳出神經，使腎上腺能神經末梢釋放去甲腎上腺素減少［1－2］。

氣腹早期MAP 增加，可能與腹內壓增加，周圍靜脈阻力上升，腹主動脈受壓及血漿兒茶酚胺，血管加壓素、腎素、血管緊張素、前列腺素等增加［3］。全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉氣腹時，MAP 無明顯變化，可能是因為硬膜外阻滯麻醉致內臟大小神經阻滯，腹腔內臟血管擴張，周圍血管阻力降低，部分代償了氣腹時機械壓迫和神經激素變化引起的MAP 增加，從而不致產生類似全身麻醉下氣腹引起后負荷明顯增加的不利影響。

兩組氣腹時，B 組由于血漿NE.E 明顯增加，致HR，CO2明顯增加，引起MAP 明顯增加。A 組氣腹后HR，MAP 無明顯變化，這與硬膜外阻滯麻醉致交感神經活性降低，血漿NE，E 和腹腔內血管擴張有關。

總之，全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉可降低腹腔鏡患者氣腹和手術刺激對血流動力學的影響，并抑制交感神經的興奮作用，維持交感/迷走神經的均衡性，同時減少了術中鎮痛藥，肌松藥用量。術后患者清醒快，蘇醒完全，生理自動掏控功能恢復早［4］，減輕對呼吸，循環功能的負面影響，有效地控制了術中不良應激反應，減輕或避免了相關并發癥的發生，是腹腔鏡手術較為適應的麻醉方法。

［1］ 王泉云，王 健，羅方武.兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血流動力學和應激變化的作用［J］.中華麻醉雜志，1999，19:456.

［2］ 李建軍，岳 云，張 忱，等.麻醉成分意識與鎮痛的分離監測［J］.中華麻醉學雜志，1999，19:253.

［3］ Johannsen G，Andersen M，Juh B.The effect of general，anaesthesia，on haemodynamic events during laparoscopy，with CO2－insufflation Acta［J］.Anastesiolscand，1989，33(2):132.

［4］ Parikh SS，Chune F，Postoperative，delirium，in the elderly［J］.Anesth Analy 1995，80(2):1223.