集束化干預措施在綜合ICU 中預防VAP 感染的效果研究

郝春艷，史桂榮，姜 珊，呂秀春，徐希紅，盛 巖，劉 芳 (吉林大學中日聯誼醫院護理部，吉林 長春 130033)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator－associated Pneumonia，VAP)被定義為患者使用呼吸機48 h 后出現的一種院內感染［1］。集束干預措施(Central Line Bundle，CBL)是一系列有循證基礎的治療及護理措施的集合［2］，它將循證文化引入臨床管理中。“集束化護理”措施的實施將剛性的概念及指南轉化為具體實踐，以確保最佳政策實施［3］。我院采取集束化干預措施來預防VAP 感染，在降低VAP 感染率上取得了一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究選擇入住本院綜合ICU 的患者為研究對象。自2012 年1 月～2013 年12 月收治患者120 例，研究對象排除標準如下:年齡＜18 周歲;機械通氣時間＜48 h 者;體位或疾病受限而無法抬高床頭者;癱瘓、重癥肌無力、胸外傷等患者。以時間為界限分為對照組和干預組，對照組為實施干預措施之前(2012 年1 月～2012 年12 月)共60 例，其中男39 例，女21 例，年齡20 ～78 歲，平均50.5 歲，MV 時間48 h ～33 d;干預組(2013 年1 月～2013 年12 月)共60 例，其中男43 例，女17例，年齡19 ～79 歲，平均52.5 歲，MV 時間48 h ～28 d。兩組患者均行經口氣管插管或氣管切開MV 治療48 h 以上。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法:對照組采用ICU 常規護理方法，即滅菌水口腔護理、胸部物理治療、手衛生、氣切處換藥及內套管消毒、人工氣道濕化、空氣監測消毒，觀察組在對照組基礎上制定集束化干預策略。

1.2.1 通過循證的方法確定集束化干預內容:查閱近年來有關VAP 預防的文獻報道，參考美國醫療改進中心(IHI)2011 年公布的呼吸機集束干預策略措施［4］、美國疾病預防控制中心(CDC)、歐洲公布了16 項呼吸機集束干預策略、加拿大重癥監護委員會重新修訂“預防VAP 臨床實踐指南”，結合本醫院的特點，制定集束化干預內容:床頭抬高30°～45°，口腔護理(口腔護理液為0.1%～0.2%洗必泰)，及時傾倒呼吸環路冷凝水，胃殘留量及PH 值檢測，每天喚醒計劃，維持氣囊壓力及聲門下吸引。

1.2.2 進行集束化干預措施的培訓:首先統計2012 年1 月～12 月我院VAP 發生率作為基線資料，從2013 年1 月開始，成立培訓小組，建立培訓考核內容，并安排學習，并由一名VAP 督導員進行學習和工作的督導，設計VAP 集束化床頭記錄單，建立學習群進行知識共享。

表2 兩組MV 時間、ICU 住院時間及VAP 感染率比較

表2 兩組MV 時間、ICU 住院時間及VAP 感染率比較

組別 例數 MV( d時)間ICU 住(d院)時間V［A例P (感‰染)］率對照組60 9.25±6.06 11.95±6.73 13(23.42)干預組60 6.95±4.90 9.37±5.16 5(11.88)χ2 值 4.18 t 值 2.29 2.36 P 值0.024 0.020 0.041

1.2.3 診斷指標:VAP 的診斷是有爭議性的，故沒有金標準施［5］。臨床常根據以下征象做出診斷:X 線胸片出現持續性浸潤;膿痰;體溫＞38.5℃或＜36.5℃;血液白細胞＞10×109或＜4×109;及PaO2下降＞15%超過48 小時［6］。除了這些臨床征象外，專家亦建議利用支氣管纖維鏡采集痰液標本作細菌培植來作診斷［7］。

1.2.4 評價指標:兩組患者VAP 感染率、機械通氣時間、ICU住院時間比較，并根據ICU 情況自行制定VCB 實施記錄表，便于效果統計及反饋。

1.3 統計學方法:應用SPSS 統計學軟件，采用t 檢驗或χ2檢驗。

2 結果

通過集束化干預措施后，VAP 感染率下降，兩組VAP 感染率比較如下，見表2。

3 討論

3.1 集束化護理措施降低VAP 發生率的工作思路:集束化治療是運用循證醫學，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，是患者在住院期間得到最好的處置，國外已成功應用于ICU。通過查閱文獻了解到可能影響到VAP發生率的因素，制作成集束化護理措施系列，針對集束化措施成立培訓小組，負責進行護理課程的實施、護理工作的落實、監督及效果評價。

3.2 VAP 集束化護理方案實施的保障:預防VAP 重點在于預防VAP 高危因素的發生，同時要加強護士培訓，使護士意識到VAP 的高危因素及正確的防御措施，提高護士對于防御措施實施的依從性，另外集束化護理方案的實施還依賴于完善的管理體系，成立系統的集束化小組，分工明確，對于工作有賞有罰，一方面調動大家的積極性，另一方面有完善的質量控制體系。

3.3 集束化措施的效果:機械通氣是大量重癥患者的生命得以延續的重要方法，但隨之VAP 發生率也顯著增加。VAP 的發生導致機械通氣時間延長、ICU 住院時間增加，加重患者經濟負擔。如表2，實施VCB 后，患者VAP 感染率、機械通氣時間、ICU 住院時間顯著下降，比單一的常規護理措施效果更佳，具有臨床實際意義。加強護理系統的技術方法培訓，在不增加醫療費用及醫護技術人員基礎上降低VAP 發生率，提高VAP 治愈率，提升工作效率，具有一定臨床使用價值。

［1］ Kollef MH.The prevention of ventilator－associated pneumonia［J］.NEJM，1999，340(8):627.

［2］ soni RA，Roger G，Valenti A，et al.Catheter－related blood stream infention rates in a mixed medical－surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134(6):s3003.

［3］ 單 君，朱鏈華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25(10):890.

［4］ Markogiannakis H.Infections in a surgical intensive care unit of a university hospital in Greece［J］.Int J Infect Dis，2009，13(2):145.

［5］ Aucar JA，Bongera M，Phillips JO.Quantitative tracheal lavage Yersus bronchoscopic protected specimen brush for the diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients［J］.Am J Surg，2003，186(6):591.

［6］ Bornstain C.Sedation，sucralfate and antibiotic use are potential means for protection against early onset Yentilator－associated pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2004，38(10):1401.

［7］ Gauvin F，Dassa C，Chaibou M.Ventilator－associated pneumonia in intubated children:comparison of different diagnostic methods［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2002，4(4):437.