兒童上消化道潰瘍臨床特征探討*

王瑞鋒 李小芹

兒童上消化道潰瘍主要有PU（Peptic ulcer）、HSP（Henoch-schonlein purpura）繼發(fā)性潰瘍、其他全身疾病或外傷繼發(fā)性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等。其中PU最常見。隨著人們生活習(xí)慣、生存環(huán)境的改變及內(nèi)鏡檢查在兒科的普及，PU和HSP等繼發(fā)性潰瘍?cè)趦和械臋z出率逐漸升高，有報(bào)道稱兒童PU檢出率達(dá)5%~7%[1-2]。兒童上消化道潰瘍的臨床表現(xiàn)多不典型，易誤診、漏診。為了更清楚地認(rèn)識(shí)兒童上消化道潰瘍的特征，對(duì)PU、HSP繼發(fā)性潰瘍的臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年6月-2015年5月收治并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童PU患者172例（男128例，女44例）和HSP繼發(fā)性潰瘍患者30例（男26例，女4例）作為研究對(duì)象。PU患兒根據(jù)最明確致病因素分為Hp相關(guān)性潰瘍40例、藥物相關(guān)性潰瘍38例、不良飲食所致PU 28例、不明原因PU 66例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童PU診斷參照中華兒科雜志《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。Hp感染診斷參照中華醫(yī)學(xué)雜志《第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告》[4]。HSP診斷參照科學(xué)出版社《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版診斷[5]。

1.3 方法 回顧性總結(jié)分析各選入對(duì)象的一般資料、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、Hp檢測(cè)結(jié)果等。內(nèi)鏡為日本Olympus GIF-XQ240、XQ260及XP260電子胃十二指腸鏡。

1.4 腹痛程度分級(jí) Ⅰ級(jí)：不影響日常活動(dòng)與睡眠，不需服用抑酸或解痙藥可自行緩解；Ⅱ級(jí)：部分影響日常活動(dòng)與睡眠，需服用抑酸或解痙藥才能緩解；Ⅲ級(jí)：不能進(jìn)行日常活動(dòng)與睡眠，服用抑酸或解痙藥仍不能緩解[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PU與HSP繼發(fā)性潰瘍的臨床比較 PU及HSP繼發(fā)性潰瘍?cè)诟雇床课弧⒊潭取l(fā)作方式及規(guī)律性、血便、腹部壓痛部位、糞便隱血、內(nèi)鏡下特點(diǎn)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 PU與HSP繼發(fā)性潰瘍胃十二指腸鏡下表現(xiàn) 內(nèi)鏡顯示病變廣泛，潰瘍常多發(fā)，伴彌漫性黏膜充血、水腫、糜爛、出血（圖1~2）。

表1 PU與HSP繼發(fā)性潰瘍的臨床比較 例（%）

續(xù)表1

圖1 PU鏡下表現(xiàn)

圖2 HSP繼發(fā)性潰瘍鏡下表現(xiàn)

2.3 病因分析 202例中，男：女為3.2∶1，年齡56 d~14.3歲。結(jié)合病史、一般資料、臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)及Hp檢測(cè)結(jié)果等總結(jié)主要病因：Hp感染占19.8%（40/202），藥物因素占18.8%（38/202），不良飲食習(xí)慣占13.9%（28/202），過敏性紫癜占14.9%（30/202），不明原因占32.7%（66/202）。

3 討論

PU臨床表現(xiàn)多種多樣而不典型，主要為反復(fù)間斷腹痛，多位于上腹、臍周或中上腹，疼痛程度不一，可在夜間或饑餓時(shí)發(fā)作，也可在進(jìn)食后較明顯或無明顯規(guī)律，可伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等，查體可見上腹、臍周或中上腹部壓痛，少數(shù)為全腹或部位不清，與國(guó)內(nèi)外同類報(bào)道相符[7-8]。HSP繼發(fā)性潰瘍特點(diǎn)在于腹痛以臍周或下腹部為著，程度較劇烈，反復(fù)、陣發(fā)性發(fā)作且無明顯規(guī)律，常伴血便，腹部壓痛部位不固定，多為臍周、下腹或全腹部，糞便隱血試驗(yàn)（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）常為陽性，與別文琴等[9]報(bào)道相似。本文中PU與HSP繼發(fā)性潰瘍胃十二指腸鏡下表現(xiàn)與畢淑英等[10]報(bào)道類似。

上消化道潰瘍中男性更常見，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道類似[11-12]。考慮與男孩有更多不良飲食習(xí)慣、較多運(yùn)動(dòng)、食量較大及過多胃酸分泌等有關(guān)，而女孩可能與體內(nèi)分泌較多對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用的雌激素有關(guān)。Hp感染、不良飲食習(xí)慣、藥物、HSP與兒童上消化道潰瘍的發(fā)病密切相關(guān)，與有關(guān)報(bào)道相符[13]。Hp可分泌酸性抑制蛋白，通過自身尿素酶分解尿素在周圍產(chǎn)生氨云，升高pH值而能夠在胃十二指腸黏膜生存；非甾體類抗炎藥可抑制環(huán)氧合酶-1而使得前列腺素合成減少，黏膜屏障功能減弱導(dǎo)致黏膜糜爛和潰瘍發(fā)生；暴飲暴食、喜食辛辣油膩或過冷過熱食物、飲食不規(guī)律等導(dǎo)致胃腸黏膜抵抗力下降，易受到刺激損傷而致潰瘍形成。本研究中，不明原因組比例最大，考慮原因：第一，可能存在Hp檢測(cè)假陰性，本次研究Hp檢出率與同類報(bào)道相比較低[14]。分析原因在于：（1）Hp檢測(cè)方法受限，僅有碳13呼氣試驗(yàn)，故在Hp感染高危因素存在或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)，應(yīng)盡量行多種Hp檢測(cè)方法；（2）藥物影響：Hp對(duì)抑酸劑、抗生素敏感性較強(qiáng)，其中96例（47.5%）行Hp檢測(cè)前有抑酸劑或抗生素應(yīng)用史。第二，考慮部分患兒可能是克羅恩病、嗜酸性胃腸炎等伴發(fā)潰瘍，因無相關(guān)病史資料而無法明確。第三，病史采集不夠詳細(xì)，可能遺漏藥物、不良飲食習(xí)慣、遺傳及被動(dòng)吸煙等因素，故病史采集應(yīng)全面準(zhǔn)確。

兒童PU臨床表現(xiàn)不典型，診斷時(shí)容易忽視或誤診，如出現(xiàn)下列情況時(shí)均應(yīng)警惕PU：（1）原因不明的嘔血或黑便；（2）反復(fù)上腹部無規(guī)律性疼痛，除外寄生蟲等其他疾病；（3）以突發(fā)失血性休克為主要表現(xiàn)，無其他失血病灶；（4）腹部壓痛、肌緊張、反跳痛不能用其他疾病解釋，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查明確診斷。若出現(xiàn)典型紫癜HSP診斷不難，但約25.3%患兒消化道癥狀較紫癜提前1~40 d出現(xiàn)[15]。給診斷帶來困難而易誤診，與兒童PU相比，HSP繼發(fā)性潰瘍具有突出的特點(diǎn)，對(duì)診斷HSP繼發(fā)性潰瘍具有重要的提示意義，當(dāng)無典型皮膚紫癜而出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)考慮HSP繼發(fā)性潰瘍：（1）腹痛較劇烈，在臍周、下腹或不固定，無固定腹部壓痛，難以用內(nèi)鏡下病變來解釋；（2）FOBT陽性或血便而內(nèi)鏡下病變不重；（3）內(nèi)鏡下病變較廣泛，潰瘍呈多發(fā)、深淺不一，伴彌漫黏膜充血、水腫、糜爛或出血；（4）內(nèi)鏡診斷為PU，但正規(guī)治療效果欠佳。兒童上消化道潰瘍的病因較多，PU臨床表現(xiàn)不典型，HSP繼發(fā)性潰瘍有較突出的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)特點(diǎn)。更多兒童上消化道潰瘍的臨床、內(nèi)鏡及其他特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。電子胃十二指腸鏡是診斷兒童上消化道潰瘍的重要方法。

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