老年糖尿病患者神經傳導速度改變危險因素相關性分析

張永進 劉媛媛 張馨芝 李秀明 蔡增林 吳方萍

糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病患者臨床上最為常見的并發癥之一以及致殘的原因，病變部位可以累及中樞神經系統和周圍神經系統，有研究發現大約50%以上的糖尿病患者存在著周圍神經病變[1]。文獻[2]報道其發病率在10%~90%之間，差異非常大，即使在糖耐量受損階段也可以發生，這可能是由于對DPN的定義、診斷標準、判定方法的差異而造成的。近年來國內外學者對DPN的研究很多但結果不盡一致，神經傳導速度檢測是糖尿病周圍神經病變臨床上比較直接的證據，在DPN診斷中有非常重要的意義。然而迄今為止對于DPN尚缺乏特別有效的治療方法，最主要的治療措施仍然是嚴格控制血糖和糾正代謝紊亂；然而即使有些病例血糖得到了控制，卻仍然不能阻止神經病變的進展，因此需要研究影響糖尿病周圍神經病變進展的相關危險因素。本研究選取73例于本院住院糖尿病患者，對其行周圍神經傳導速度檢測，以探討糖尿病周圍神經病變神經傳導速度與病程、年齡、收縮壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取入住本院內分泌科的糖尿病患者73例作為研究對象，所選患者均符合WHO 1999年提出的糖尿病診斷標準[3]。排除有長期飲酒史或服用可能致周圍神經損害藥物的患者以及有損害周圍神經毒物接觸史的患者。73例患者中，女33例，男40例；年齡55~88歲；糖尿病病程0.5~20年；收縮壓>140 mm Hg 17例，舒張壓>90 mm Hg 8例；合并高膽固醇血癥29例，合并高甘油三酯血癥30例；應用降低血糖藥物后空腹血糖>6.1 mmol/L者64例。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用統一臨床流行病學調查，調查內容包括現病史、病程、一般資料、既往史等；檢測項目包括糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、空腹血糖、甘油三酯、神經傳導速度。

1.2.2 儀器及檢查方法 清晨空腹狀態下測患者收縮壓、舒張壓；美國生產的全自動生化分析儀BECKMAN COULTER Unicel DXC800型測定HbA1c（據文獻[4]判斷異常標準）及甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖。神經傳導速度采用尼高力公司肌電誘發電位儀（Viking Quest 4）進行檢測，正常值參照湯曉芙[5]的標準。選取右下肢脛神經、腓總神經MCV、腓淺神經SCV為研究對象，方法具體如下，（1）腓總神經以及脛神經MCV測定：刺激電極位于踝部以及腓骨小頭附近；用超強刺激刺激肢體近端（腓骨小肌）、肢體遠端（踝）兩點并且在其支配的肢體遠端肌肉（伸趾短肌）表面記錄，用兩刺激點間的距離除以兩點間潛伏期差值得到MCV值。患者至少2次測定同側腓總神經MCV。（2）腓淺神經SCV測定：腓淺神經刺激點在腓骨頭附近，記錄在足背；使用逆向法，即在肢體遠端（外踝上5 cm處）刺激，而在肢體遠端（足背）皮膚接收，采用機器自動疊加技術得到感覺傳導的波形，用接受點與刺激點之間的距離除以潛伏期，從而得到SCV值。

1.3 統計學處理 所有數據用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，多因素對定性指標的影響采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NCV異常率 按照上述標準判斷MCV、SCV各神經異常率，可見腓總神經、脛神經MCV的異常率分別為24.7%和26.0%，腓淺神經SCV的異常率為32.9%，總的異常率為27.9%（61/219），見表1。

表1 糖尿病患者神經傳導速度異常情況

2.2 神經傳導速度相關危險因素分析

2.2.1 性別與各神經傳導速度 在神經傳導速度危險因素分析中，性別與各神經傳導速度無明顯相關關系（P>0.05），見表 2。

表2 性別與各神經傳導速度的關系

2.2.2 影響腓總神經MCV的危險因素 腓總神經MCV與年齡、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖無明顯關系（r值分別為0.223、0.112、0.147、0.036、0.118，P 分別為 0.174、0.408、0.134、0.885、0.102）；與病程、糖化血紅蛋白、收縮壓有一定關系（r值分別 為 0.647、0.772、0.564，P分 別 為 0.005、0.012、0.020），且危險程度為糖化血紅蛋白>病程>收縮壓（均P<0.05），見表3。

表3 影響腓總神經MCV的危險因素程度分析

2.2.3 影響脛神經MCV的危險因素 脛神經MCV與糖化血紅蛋白、收縮壓、空腹血糖有一定關系（r值分別為0.863、0.667、0.517，P分別為0.001、0.030、0.044），且危險程度為收縮壓>糖化血紅蛋白>空腹血糖（均P<0.05），見表4。

表4 影響脛神經MCV的危險因素程度分析

2.2.4 影響腓淺神經SCV的危險因素 腓淺神經SCV與年齡、收縮壓、病程有一定關系（r值分別為0.822、0.736、0.783，P分別為 0.000、0.000、0.030），且危險程度為收縮壓>年齡>病程（均P<0.05），見表5。

表5 影響腓淺神經SCV的危險因素程度分析

3 討論

大部分糖尿病患者均存在神經系統不同程度的損害，相對于中樞神經系統病變而言，周圍神經病變是最常見而且最早發生的并發癥之一[6]。DPN的發病機制尚不明確，目前研究認為可能與代謝、神經營養因子、氧化應激、血管自身免疫功能等異常有關。糖代謝紊亂容易導致神經系統脫髓鞘樣的改變，繼而影響神經系統的傳導，從而出現周圍神經改變。另外糖尿病患者的微血管病變可能導致內皮血管阻力的升高，神經系統供應血流下降，從而導致神經軸突變性，繼而影響神經傳遞系統。在以上諸多因素的共同作用下，粗大有髓神經纖維病變受損，從而出現局灶性甚至是彌漫性神經病變[6]。

HbAlc是蛋白緩慢糖化的結果，是血紅蛋白的某些特殊分子在體內與葡萄糖在沒有相關催化酶作用下發生的緩慢而不可逆的反應的結果，這一過程是一種緩慢的不可逆過程，血液中HbAlc含量與血糖水平呈正相關，因此測定HbAlc的儲量就可間接地反映4~8周內的平均血糖水平[7]。劉開淵[7]收集糖尿病周圍神經病變患者120例的臨床數據，認為HbAlc的水平與糖尿病周圍神經病變的病情程度呈正相關，即病情越重血漿糖化血紅蛋白的水平越高。積極控制血糖水平可以加快糖尿病患者周圍神經的傳導速度[8]。有報道認為神經傳導速度可用于早期診斷糖尿病周圍神經病變，確診率可以高達64.3%，尤其對糖尿病患者亞臨床損害診斷價值更大[9]。

糖尿病（尤其是2型糖尿病）對神經系統損害主要存在于周圍神經系統，其對MCV影響與收縮壓、糖化血紅蛋白、患者年齡、糖尿病病程、病情輕重有一定關聯。多數學者認為血糖濃度對MCV的影響最大，控制血糖水平對糖尿病引起的各種神經系統障礙的臨床改善有顯著促進作用。近年許多相關研究表明對2型糖尿病患者進行控制血糖治療可以顯著改善MCV[10]。也有研究表明通過改善血糖水平可以使糖尿病患者的神經痛癥狀得以改善甚至消失[11]。糖尿病患者代謝紊亂容易造成神經纖維內相關代謝物質堆積、滲出，以致神經纖維水腫，神經傳導功能發生障礙[8]。另有研究表明糖尿病患者的類脂質在雪旺細胞堆積從而導致神經節段性脫髓鞘，使得神經傳導速度減慢[10]。結合上述文獻及本研究的結果，筆者認為糖尿病周圍神經系統病變存在著較清楚的病理生理基礎，為糖尿病周圍神經病變的臨床治療提供了可靠的理論依據。作者在做影響腓總神經MCV、脛神經MCV的危險因素相關分析中發現腓總神經MCV危險因素程度由大到小為糖化血紅蛋白>病程>收縮壓（Wald值分別為7.917、5.451、4.499，P值分別為0.005、0.020、0.034），脛神經MCV危險因素程度由大到小為收縮壓>糖化血紅蛋白>空腹血糖（Wald值分別為5.678、5.548、0.198；P 值分別為 0.017、0.019、0.046），腓淺神經SCV危險因素程度由大到小為收縮壓>年齡>病程（Wald值分別為5.880、5.658、1.940；P值分別為0.015、0.017、0.016），提示糖尿病患者的周圍神經損傷在一定范圍內是可以控制的，應當首選控制患者的血糖水平，同時控制收縮壓水平也是關鍵因素之一。

神經傳導速度檢查是一種重復性好、精確且易操作的檢測周圍神經功能的定量方法，包括MCV和SCV。本研究結果顯示腓總神經MCV改變與糖化血紅蛋白、病程、收縮壓明顯相關，脛神經MCV與收縮壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖相關，而腓淺神經SCV的改變與收縮壓、年齡、病程相關。Charles等[12]通過檢測456名1型糖尿病患者的神經傳導速度及并發癥的研究發現神經傳導速度與糖尿病病程及糖化血紅蛋白明顯相關，與本研究結果類似。

綜上所述，糖尿病患者的神經損害程度、神經傳導速度與糖化血紅蛋白、收縮壓、空腹血糖、病程明顯相關，神經傳導速度可以用來評價糖尿病患者的神經受損程度。通過降低空腹血糖以及積極控制糖化血紅蛋白，可以明顯降低心血管、神經系統并發病的發生。

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