瑞芬太尼控制性降壓影響老年患者鼻內鏡手術后認知功能和腦氧代謝的研究

林福森，廖錫強 (廣東省江門市新會區人民醫院麻醉科，廣東 江門 529000)

一般行鼻內鏡手術治療，手術視野相對來說比較狹窄，且由于手術操作與人體頸內動脈、大腦前葉、眼眶等部位聯系甚密，若操作不當、術中出血過多則可能引起顱內血腫、視神經損害、腦膜炎等并發癥的發生［1－2］。在鼻內鏡手術中行控制性降壓處理，是為手術提供最佳視野，降低術中出血量的主要措施。現代麻醉性鎮痛藥物瑞芬太尼是目前在鼻內鏡手術中較為常見的控制性降壓藥物［3］。有文獻提示，老年患者麻醉手術后同樣可能出現術后認知功能障礙等并發癥。有研究研究報道提示，術后認知功能障礙的產生可能與患者麻醉后腦氧代謝功能異常相關［4］。基于此，為進一步分析瑞芬太尼控制性降壓對行鼻內鏡手術治療的老年患者術后認知功能及腦氧代謝功能的影響，我院對近年來收治的58 例患者進行了對比研究，現整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年3 月～2014 年3 月于我院接受鼻內鏡手術治療的58 例老年患者作為研究對象。所有入選研究的患者均知情研究內容，并簽署知情同意書。排除長期服用鎮靜藥物、老年癡呆、精神障礙及認知功能障礙患者。隨機將其分為對照組與觀察組兩組，對照組20 例，觀察組38例。對照組中男14 例，女6 例;年齡64 ～82 歲，平均為(70.1±1.6)歲;體重55 ～76 kg，平均(65.8±3.2)kg。觀察組中男22 例，女16 例;年齡66 ～83 歲，平均(71.6±1.2)歲;體重52～75 kg，平均(64.9±4.1)kg。參與本次研究的兩組患者在性別、年齡、體重等基礎資料方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對入選患者均在進入手術室后實施常規心電圖監測，嚴密觀察其生命體征。行常規麻醉。在局部麻醉的狀態下，行靜脈逆行穿刺置管，確保導管尖位于患者頸內靜脈部分。隨后實施橈動脈穿刺處理。嚴格按照患者的體重進行麻醉給藥處理。靜脈注射咪達唑侖(0.1 mg/kg) －異內酚(1.5～2 mg/kg)－芬太尼(2 μg/kg)－維庫溴銨(0.1 mg/kg)行麻醉誘導。隨后實施正壓通氣操作，控制潮氣量在9 ml/kg左右，設定呼吸頻率為12 次/min，控制氧流量為2 L/min。手術過程中持續泵注5.0 mg/(kg·h)異丙酚行麻醉維持。對觀察組患者實施瑞芬太尼控制性降壓處理。采用微泵泵注瑞芬太尼，設定初始速率為0.2 μg/(kg·min)，每間隔2 min 增加0.1 μg，在患者平均動脈壓降低至70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右后，調節泵注速度，使其血壓穩定在65 ～70 mm Hg之間。對對照組患者則不予以控制性降壓處理。

1.3 觀察指標:采取智能精神狀態檢查量表［5］分別于行鼻內鏡手術前1 d 與術后4 d 對患者認知功能進行評分，以評分差值判定認知功能障礙的發生情況。同時分別測定降壓前即刻(T1)、降壓后0.5 h(T2)、術后0.5 h(T2)患者的平均動脈壓與心率，記錄動脈頸內靜脈血氧含量差(DajvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、頸內靜脈球部分血氧含量(CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 統計學方法:選用統計學軟件SPSS19.0 對上述匯總數據進行分析和處理，計量資料選用均數±標準差表示，組間對比進行t 檢驗;計數資料采用構成比(%)表示，對比進行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比:觀察組患者術中30 min 平均動脈血壓及心率的穩定情況明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標變化情況:手術即刻兩組患者腦氧代謝各功能指標值對比差異無統計學意義(P ＞0.05)，手術30 min 后，觀察組DajvO2、CERO2指標明顯降低，CjvO2值明顯提升，但與對照組對比差異無統計學意義(P ＞0.05)，如表2。

2.3 兩組患者術后認知功能發生率對比:觀察組有3 例患者于術后4 d 出現認知功能障礙，發生率為7.9%，對照組有5例患者出現認知功能障礙，發生率為25.0%。觀察組患者術后認知功能發生率明顯低于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比

表1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比

組別 例數 T0平均動脈壓T1(m m Hg)T2T0心率(次T1/m in)T2觀察組 38 84.1±12.9 68.2±5.1 87.1±12.1 74.1±19.2 63.1±13.8 75.1±11.3對照組 20 85.9±11.1 87.8±16.8 88.6±11.9 71.3±17.3 70.1±11.6 79.4±15.3 t 值 － 1.231 12.254 0.921 1.221 9.325 1.621 P 值 － ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標變化情況

表2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標變化情況

指標 組別 T0 T1 T2 CaO2(ml/L) 觀察組165.1±21.1 168.3±16.9 163.2±18.8對照組 162.3±13.7 164.9±13.2 162.9±11.1 CjvO2(ml/L) 觀察組 112.2±13.8 125.9±17.3 114.3±14.8對照組 113.2±12.3 116.3±17.6 112.3±13.1 DajvO2(ml/L) 觀察組 53.2±12.4 42.1±5.8 49.3±6.8對照組 51.9±7.2 49.1±8.8 50.1±11.2 CERO2(%) 觀察組 32.3±6.2 25.4±3.6 30.6±6.4對照組29.3±4.3 28.3±5.1 31.3±6.2

3 討論

鼻內鏡手術視野相對來說比較狹窄，且與人體鼻竇血管相鄰，解剖結構比較復雜，對手術操作要求較高［6］。據相關研究報道提示，認知功能障礙是老年患者行鼻內鏡術后較為常見的并發癥之一，致病原因較多，包括中樞神經系統功能障礙、肝臟解毒能力下降、腎臟藥物清除能力減弱等，導致術中低血壓的產生，誘發認知功能障礙［7］。因此，為降低患者術后認知功能的發生率，必須采取相關的降壓措施。

瑞芬太尼屬于新型μ 阿片類受體激動劑之一，藥物起效速度比較快，且作用時間長，藥效相對來說比較強，長期維持輸注無藥物沉積現象［8］。大量文獻研究提示，瑞芬太尼可起到明顯的控制性降壓作用，同時在一定的時間范圍內可穩定患者的心率，改善鼻腔黏膜的血液循環狀態，可為手術提供最佳視野，降低手術出血量，可有效適應于老年患者的鼻內鏡手術中。在本組研究中，加用瑞芬太尼實施控制性降壓處理的觀察組患者術后30 min 動脈血壓及心率穩定情況明顯優于對照組，與早期相關研究報告結果一致。主要由于瑞芬太尼有較強的鎮痛效果，能夠降低手術對老年患者的刺激，降壓作用比較緩和，可降低老年患者術后認知功能障礙的發生率。

有研究提示，術后認知功能障礙同樣與患者術中腦氧代謝功能失調相關。人體腦組織有其代謝率高的特征，且缺氧缺血耐受性比較差，在術中實施控制性降壓處理時，患者腦組織灌注壓的降低可能造成其腦組織供血不足，引起腦氧代謝失衡。因此，為維持腦氧代謝的均衡，在降壓處理時，需將患者動脈血壓穩定在50 mm Hg 以上。

綜上，在接受鼻內鏡手術治療的老年患者中采用瑞芬太尼進行控制性降壓處理，可穩定患者的腦氧代謝狀態，起到明顯的降壓效果，且術后認知功能障礙發生率低，值得推廣應用。

［1］ 曾朝坤，張廣防，石永勇，等.瑞芬太尼抑制鼻內鏡手術氣管拔管期應激反應的臨床觀察［J］.實用藥物與臨床，2012，15(7):437.

［2］ 孫梅杰，邊 雯，李慧祿，等.瑞芬太尼控制性降壓對老年患者鼻內鏡術后認知功能和腦氧代謝的影響［J］.中國老年學雜志，2014，1(9):2358.

［3］ 張 衛，周立君，闞全程，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預防瑞芬太尼復合麻醉后痛覺過敏的效果比較［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(5):435.

［4］ 陳 銳，周 期，王春蓮，等.鼻內鏡手術中美托洛爾輔助瑞芬太尼控制性降壓的效果［J］.重慶醫學，2011，40(6):581.

［5］ 趙曉亮，楊 毅.靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓用于維吾爾族、漢族患者鼻內鏡手術的臨床研究［J］.安徽醫藥，2014，18(3):560.

［6］ 孫梅杰，邊 雯，李 剛，等.不同血漿靶濃度瑞芬太尼對鼻內鏡手術患者鼻黏膜微循環的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(2):119.

［7］ 張海華，李巧云，謝 平，等.右美托咪定復合靶控輸注異丙酚－瑞芬太尼用于鼻內鏡手術的臨床觀察［J］.南昌大學學報(醫學版)，2013，53(10):62.

［8］ 卞國云，崔建中，王 偉，等.聲帶息肉摘除術中瑞芬太尼聯合異丙酚的麻醉效果分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(2):225.