右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

宋 娟，葛亞麗，龍豐云[.江蘇省中西醫結合醫院（江蘇省中醫藥研究院）麻醉科，江蘇 南京 008；.江蘇省揚州市蘇北人民醫院麻醉科，江蘇 揚州 500]

術后認知功能障礙（POCD）主要表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、社交能力及記憶受損，是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥之一[1]。右美托咪定是高選擇性α2-受體激動劑，有鎮靜、鎮痛及穩定血流動力學的作用，同時新近研究證實其在一定程度上可抑制炎性反應，廣泛應用于臨床麻醉[2-3]。本研究旨在探討一定劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者POCD及IL-6、TNF-α表達的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或授權人簽署知情同意書。擇期腹腔鏡手術患者40例，年齡65～85歲，體重55～85 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①中樞神經系統或心理疾病，長期服用鎮靜或（和）鎮痛藥、抗抑郁藥。②心、腦功能嚴重異常。③嚴重的聽力或視覺障礙。④術前簡易智能量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分＜25分者。采用隨機數字表法，將入選病例分為右美托咪定組（DXM組）、空白對照組（C組），每組20例。無麻醉前用藥。

1.2 方法：入室后監測ECG、SpO2，橈動脈穿刺有創監測SBP、DBP、HR，開放外周靜脈。麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg，行氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持ETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。麻醉維持：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度1～2 μg/ml，靜脈泵注瑞芬太尼0.3～1 μg/（kg·min），間斷靜脈推注順阿曲庫銨0.05 mg/kg。DXM組于麻醉前10 min靜脈緩慢注射右美托嘧啶0.5 μg/kg，后以0.5 μg/（kg·h）持續泵入，手術結束前30 min停藥，C組同等條件下注射等量的生理鹽水。術中根據血流動力學變化，相應給與血管活性藥物，以維持血液動力學穩定。排除圍術期嚴重低血壓、出血量超過800 ml者。

1.3 觀察指標：記錄手術種類、手術時間、出血量、尿量及輸液量。分別于術前1 d（T0）、術后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）采集外周靜脈血樣，測定血清IL-6、TNF-α濃度，應用MMSE評分評價認知功能，由固定且經過專門訓練的資深醫師執行，計算術前MMSE評分的標準差，每例患者術后MMSE評分與術前MMSE評分比較≥1個標準差時即發生POCD[4]。術后24 h疼痛評分采用視覺模擬評分法（Visual analojue scale，VAS）評分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。

1.4 統計學處理：使用SPSS 19.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有入選患者無一剔除本研究，均完成MMSE測試。兩組患者年齡、體重、性別構成比、ASA分級、受教育程度等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術種類構成比、手術時間、出血量、尿量及輸液量差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前1 d時MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）兩組MMSE評分均明顯低于T0（P＜0.05）；DXM組術后24 h、48 h MMSE評分較C組明顯提高，術后72 h內DXM組POCD的發生低于C組；術后24 h最高VAS評分DXM組明顯低于C組（P＜0.05），見表1。兩組患者術前1 d IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）兩組較基礎值均明顯提高；與C組相比，術后24 h（T1）、48 h（T2），DXM組TNF-α、IL-6水平明顯降低，見圖1～2。

表1 兩組圍術期MMSE評分、POCD發生率和術后24 h VAS評分的比較

圖1 兩組圍術期血清TNF-α水平的比較

圖2 兩組圍術期血清IL-6水平的比較

3 討論

POCD是指是麻醉與手術后出現的急性中樞神經系統并發癥之一，主要臨床表現為認知功能降低、記憶受損、語言理解能力和社會執行能力減退，焦慮，甚至嚴重者可出現明顯的人格改變，提高POCD的預防和治療在臨床顯得尤為重要。文獻報道60歲以上老年非心臟手術早期POCD的發生率可高達3%～61%[5]。賀純靜等對老年全髖關節置換術后POCD進行研究，發現術后早期POCD發生率高達37.3%，而本研究發現對照組術后早期POCD的發生率為35%，與以往研究結果一致[6]。李平等研究發現采用右美托咪定進行術前鎮靜，可顯著降低老年患者腹腔鏡膽囊切除術術后1周認知功能障礙的發生，本研究結果顯示右美托咪定能緩解老年腹腔鏡手術患者術后3 d POCD的發生[7]。

本研究中右美托咪定組術后24 h最高VAS評分明顯低于對照組，提示術中應用右美托咪定利于緩解術后疼痛，此結論已得到大量臨床研究的證實[8-9]。同時近期研究證實了右美托咪定通過減輕免疫抑制反應而提高敗血癥患者的存活率，其能夠在一定程度上抑制炎性反應因子的產生。

IL-6、TNF-α作為機體炎性反應的主要調節介質，參與機體的炎性反應和免疫應答，正常情況下血液中含量極低，機體急性創傷或感染后可明顯升高，且與組織損傷和炎性反應程度呈正相關[10-11]。近期研究證實圍術期POCD的發生與炎性反應關系密切，冠狀動脈搭橋術后1周POCD患者血清IL-6水平表達明顯增強[12]；同時在一組老年骨科手術中研究發現，POCD組術后1 d血清IL-6的水平明顯高于非POCD組。本研究結果顯示所有患者術后24 h內IL-6、TNF-α均顯著升高，而右美托咪定組術后IL-6、TNF-α表達較對照組明顯減少，提示血清IL-6、TNF-α水平的持續增高可能在老年POCD的發生中起著重要作用，右美托咪定在一定程度上能抑制機體炎性反應。

綜上所述，右美托咪定能緩解老年腹腔鏡手術患者術后早期POCD的發生，緩解術后疼痛，其機制可能與抑制機體炎性反應，下調IL-6、TNF-α表達有關。

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