止血帶配合宮頸縫合術與宮腔填紗術在完全性前置胎盤術中應用比較

王春香，孔東萍（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東 深圳 518105）

婦產科中，一種嚴重的生產并發癥就是產后出血。我國產婦死亡的重要原因之一就是產后出血，而產后出血往往又是前置胎盤造成的。前置胎盤是孕婦妊娠晚期的時候的一種嚴重的并發癥，通常會造成孕婦妊娠晚期陰道流血。前置胎盤的發病率國內的要低于國外，通常國外的發病率為0.5%，國內的發病率為0.24%～1.5%[1]。胎盤附著于子宮下段及宮頸就會造成完全性前置胎盤，附著部位的血竇充沛極易造成出血。胎盤剝離時會造成彌漫性出血給縫扎帶來極大的難度。又由于子宮下段及宮頸缺乏收縮力，一般的止血措施難以止血[2]。所以，處理前置胎盤出血的簡單有效的方法稱為廣大婦產科醫生的研究熱點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年5月～2014年8月來我院進行剖宮產的孕婦，并均有前置胎盤癥狀，共20例，年齡21～36歲。其中初產婦9例，經產婦11例。患者孕周36～38周，孕晚期沒有發生痛性陰道流血。患者中無妊娠期高血壓、慢性高血壓合并妊娠及慢性高血壓并發子癇前期的孕婦，無血糖異常、雙胎、胎盤早剝、心功能不全、圍生期心肌病孕婦、血液系統疾病、軟產道異常等。所有患者在術前經B超診斷為完全性前置胎盤。將20例患者隨機分為兩組，觀察組采取止血帶結扎子宮下段配合經陰道宮頸縫合術，對照組采取宮腔填紗術。

1.2 方法：觀察組患者進行腰—硬聯合麻醉，隨后進行子宮下端剖宮。將止血帶繞過子宮后方拉緊同時用止血鉗鉗夾，保證止血帶扎住子宮下段，套止血帶時需避免扎到腸管、大網膜等周圍臟器，在結扎處上方快速切開子宮，助手按壓宮底，迅速娩出胎兒，娩出胎兒的時間以控制在1 min內為宜。止血帶結扎的同時開始計時，直至胎兒被取出，這段時間被記做胎兒娩出時間。以1 min為限，1 min之內，胎兒娩出失敗，則松開止血帶。胎兒正常取出后，不要立即松開止血帶。在子宮肌壁注射促子宮收縮的藥物，子宮被促進收縮后將胎盤取出。然后縫合子宮切口隨即松開止血帶并檢查出血情況。用傳統方法止血后仍見子宮下段、宮頸胎盤剝離面明顯出血時改膀胱截石位。在無菌條件下于宮頸3、6、9、12點處緊貼宮頸黏膜對子宮頸肌層進行縫合。隨后，縫合宮頸后唇及其左右。術后胎盤剝離面出血明顯減少或停止為有效縫合。對照組利用常規的方法進行剖宮產，在胎盤娩出后傳統止血方法無效時即行宮腔填紗術。手術過程中，應采取嚴格的無菌操作。對產前發生胎膜早破、試產失敗以及羊水糞染等存在潛在感染的產婦用甲硝唑沖洗宮腔。紗條預先要用碘伏進行侵泡并擰干以防止細菌感染。填塞紗條時，紗條要均勻、緊密、充分、不留空腔。手術后，要及時對患者給予抗生素治療預防感染。術后嚴密觀察宮底高度、陰道流血情況，監測體溫、血象，若體溫超過38.5℃隨時取紗，抽紗前必須做好切除子宮的準備。一般情況下，紗條在24 h之內取出，期初之前給予宮縮劑。

1.3 統計學處理：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較：兩組在手術時間、術中平均出血量及輸血例數上比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者手術時間短，術中出血量低，出血量均少于1 500 ml，沒有發生失血性休克及切除子宮的病例。詳見表1。

2.2 術后情況比較：觀察組患者均無宮腔感染及產褥感染，對照組患者宮腔感染1例（10%），產褥感染1例（10%）。兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。新生兒體重、Agpar評分、臍動脈血pH值差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。術后對患者進行6～8個月的隨訪，觀察組患者沒有出現宮頸管狹窄的情況，生理期也恢復正常，宮頸管縫線被完全吸收。

3 討論

前置胎盤是孕婦在妊娠晚期的嚴重并發癥，通常會導致孕婦陰道流血，也是導致產婦產后大出血的原因之一。

完全性前置胎盤時胎盤附著于子宮下段及宮頸，附著處血竇異常豐富極易造成出血。另有報道[3]，前置胎盤發生植入性胎盤的幾率50倍高于非前置胎盤者。當前置胎盤合并胎盤植入時，胎盤剝離面的出血狀況往往十分危險。所以完全型前置胎盤剖宮產術中極易致產婦大出血，若胎盤附著前壁，術中無法避開胎盤做切口時，還需切開胎盤取胎兒，又易導致胎兒失血，危及母兒生命。孕婦采取剖宮產時，胚盤剝離面的收縮性比較差，血竇關閉比較困難，出血情況往往難以控制，會造成子宮的切除。切除子宮會造成患者生育能力的喪失、更年期的提前，會給患者的生理及心理帶來極大的影響。

表1 兩組術中情況比較

表2 兩組新生兒情況比較

傳統術式止血成功率低，損傷大，產后出血率高，切除子宮率亦高。近年來有學者采取止血帶法暫時止血。這種做法的好處：①止血帶止血可以迅速的控制子宮的出血，為下一步的手術爭取時間。②止血帶止血會使手術時視野清晰，不會造成錯誤的縫合創面。③如若有胎盤植入，可以使醫生準確判斷植入面積及深度，正確的剝離胎盤縫合創面，盡可能的保留患者的子宮[4]。

有研究表明[5]，胎盤植入后壁的情況多于植入前壁的情況。通常，胎盤植入下段前壁時，要在子宮體部縱面及下段縱面切口以娩出胎兒，但是患者的再次妊娠。但是在切宮前，用止血帶扎住子宮下段，在子宮下段橫面切口娩出胎兒，可以減少子宮的出血量并且不影響胎兒。由此，就可以減少子宮的創傷，更利益母嬰的健康[6]。胎兒娩出后，在子宮壁注射促宮縮藥物，待胎盤脫離后，將子宮移出腹部切口外，檢查出血面積及部位。止血帶為橡膠質地，只是暫時阻斷血流，不會損傷母體組織器官。胎兒足月或接近足月時，孕婦的子宮很大，止血帶的松弛往往具有很大的難度。這時，止血帶要繞過子宮后方拉緊再用止血鉗夾住以減少術中出血。

對位于子宮前壁的前置胎盤，在切開子宮之前使用止血帶，能顯著降低術中出血量，是一種安全、有效的處理前置胎盤術中出血的新措施。止血帶聯合宮頸縫合術可以明顯的降低完全前置胎盤患者的出血量，止血效果明顯，最大可能的保留了患者的子宮，操作簡單便捷，值得臨床推廣。

[1] 樂 杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:116.

[2] Usta IM,Hobeika EM,Musa AA,et al.Placenta p revia-accreta:risk factors and comp lications[J].Am Obstet Gy2necol,2005,19(5):1045.

[3] 張苑平,崔雪珍.急癥子宮切除術在產科大出血中的應用及評價[J].中國實用醫藥,2009,4(8):71.

[4] 王 琳,常 青,王 丹,等.經陰道宮頸縫合術治療前置胎盤術中宮頸出血[J].實用婦產科雜志,2007,23(5):272.

[5] 曾 毅,王 琳,常 青,等.止血帶在前置胎盤剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志,2012,28(2):128.

[6] 陳建華,郭文玲,陳雪梅.止血帶配合宮頸縫合術治療完全性前置胎盤的臨床觀察[J].現代婦產科展,2011,20(6):500.