農村三級醫療機構縱向整合特征與問題研究

魏 來

（1.遵義醫學院衛生政策與發展研究中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫學院管理學院，貴州 遵義 563003）

農村三級醫療機構縱向整合特征與問題研究

魏 來1，2

（1.遵義醫學院衛生政策與發展研究中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫學院管理學院，貴州 遵義 563003）

[目的] 了解農村醫療服務網絡縱向整合現狀和存在的問題，為深化醫療服務縱向整合提供參考依據。[方法]采用實地調查法和半結構訪談法，收取黔江區農村醫療機構縱向合作資料和數據，并進行統計分析。[結果] 農村醫療機構縱向整合模式多樣化，以行政推動為主，近年來合作步伐加快，合作內容逐漸豐富，合作效果正在顯現，但組織整合關系不夠緊密，業務技術合作仍停留在較低層次，機構間利益沒有交匯。[結論] 應該轉變思路，從組織聯合轉向技術業務協作，改革支付方式，促進縱向機構間的利益關聯，同時加強基層能力建設，開發臨床路徑和服務規范，優化縱向服務流程，真正建立起農村縱向整合的醫療服務網絡。

農村醫療服務；縱向整合；組織整合模式； 黔江區

隨著農村慢性病患者增加和人口老齡化對農村醫療機構的整合壓力加大，開展技術業務合作，重塑三級醫療服務網絡，為居民提供連續、協調的醫療衛生服務成為我國農村醫改的重要任務之一。近年來，農村醫療服務縱向整合受到學術界和衛生管理者的關注，重慶市黔江區是開展醫療機構合作和整合的地區之一。該區農村衛生服務從21世紀之初就開展了整合探索，較早開展了衛生服務一體化的試點以及縣鄉對口支援工作[1]。隨著新醫改方案的推進，農村三級醫療機構間的合作關系逐漸加強，為構建縱向服務連續體提供了組織準備。筆者對該區農村醫療服務縱向整合的現狀進行了研究。

1 對象與方法

1.1 調查對象

資料來源于重慶市黔江區的現場調查。調查實施于2012年7月11日至7月26日。調查員由經過培訓的衛生管理專業研究生組成。調查對象包括縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室以及相關醫療機構的負責人。

1.2 內容與方法

調查內容包括機構整合模式、合作內容、整合效果及主要障礙等。調查采取兩種方式：一種是自行設計機構合作統計表，對縣鄉村醫療機構合作和整合狀況進行面上調查，具體包括區人民醫院、中醫院和民族醫院3家縣級醫院、30家鄉鎮衛生院和實行鄉村一體化的村衛生室；另一種是自行設計合作效果調查表，由三級醫療機構負責人或分管業務的負責人填寫，隨后采用半結構訪談法對這些相關人員進行訪談，探討縱向機構合作問題。定量資料建立EXCEL數據庫，采用SPSS 13.0進行統計分析，定向資料采用社會學訪談方法進行整理。

2 結果

2.1 組織合作情況

2012年以后，黔江區農村縣級主要醫療機構幾乎都與鄉鎮衛生院建立了聯合關系。其中區中心醫院作為縣級醫院龍頭，與26家鄉鎮衛生院建立了合作關系。鄉村組織合作中，鄉鎮衛生院均建立了衛生服務一體化管理制度，正式實行一體化管理的村衛生室有89個，見表1。

表1 縣鄉村醫療機構組織整合模式及類型分布 個

鄉鎮衛生院和縣級1個、2個、3個以及4個醫療機構簽訂合作關系的分別有14個、7個、4個和2個，占比分別為52%、26%、15%和7%。

2.2 合作時間

2009年至2011年，與縣級醫院開展合作關系的鄉鎮衛生院數量分別是10個、18個和2個。2009至2012年，陸續正式納入鄉鎮衛生服務一體化管理的村衛生室有22個、26個和16個，見表2。

表2 不同合作年限農村醫療機構縱向合作機構分布

2.3 合作內容

2011年，縣鄉醫療機構合作主要以雙向轉診服務、專科延伸服務、業務培訓、技術指導、進修培養以及學術講座為其主要內容，少數還開展了檢驗（檢查）項目共享。即鄉鎮衛生院對本院病人因診斷需要，可以優惠利用合作的縣級醫院的儀器設備和檢驗資源，雙方對檢查和檢驗結果能夠共享和互認。鄉鎮衛生院和村衛生室的業務合作主要以轉診服務、技術指導和技術業務培訓等為主，少數鄉村一體化的村衛生室可以共享鄉鎮衛生院的設備和檢驗檢查資源，見表3。

廣西社會工作服務機構參與城市社區治理，通過與政府、街道、社區居委會、社區社會組織、社區共建單位、社區居民等不同主體之間的合作互動，發揮其關系與資源協調的作用，通過共同參與、溝通協商、利益調節、協同合作來解決社會問題、處理社區事務、服務居民生活和促進社區發展，達到培育社區社會組織、發展志愿者力量、推動居民參與、培養公民意識、扭轉政府服務角色、促進社區能力發展，實現社區善治的目的。因此，廣西社會工作服務機構與各社區治理多元主體間是一種合作共贏、互惠互利的關系，在共同參與社會治理過程中，彼此進行深度合作和協力支持，從而互通有無并形成合力，共同推進社區發展與社區建設。

2.4 縣鄉醫療服務縱向整合結果

2009-2011年，鄉鎮衛生院向縣級醫院轉診的患者數分別是7101例、3818例和4585例，其中高血壓患者分別是242例、430例和562例。縣級醫院向鄉鎮衛生院轉診患者分別有443例、562例和498例，其中向鄉鎮衛生院轉診高血壓病人為167例、210例和241例，詳見表4。

表3 2011年農村醫療機構技術服務縱向合作情況

表4 2009-2011年黔江區農村醫療服務縱向整合結果

2.5 農村三級醫療機構醫療服務縱向整合效果

從農村醫療服務縱向合作和整合的效果看，縣鄉村三級醫療機構都從合作中受益。其中三級醫療機構的合作對業務量的增加、提高縱向服務的連續性、增加機構之間的信任關系和實現雙方互利共贏都有正面作用，從而在一定程度上改善了機構間的協作質量，順暢了就診渠道。縣鄉醫療機構合作對人才的培養和床位使用率的增加有積極作用；鄉鎮衛生院和村衛生室的合作還提高了技術水平，降低了服務成本，見表5。

表5 農村三級醫療機構醫療服務縱向整合效果評價

3 討論

3.1 農村醫療機構縱向整合特征

3.1.1 縣鄉村醫療機構合作模式多樣化

黔江區農村醫療機構組織合作呈現了多樣化特征，既有公立醫院如黔江中心醫院、中醫院，也有民營資本辦的非營利性醫院如黔江民族醫院和鄉鎮衛生院建立了合作關系。目前除城西、新華和中塘三個鄉鎮沒有開展縱向整合外，其他鄉鎮都建立了縱向合作關系。縣鄉合作主要是以通過簽訂協議的方式為主；或者按照政府要求和三級網絡功能設置規劃要求，縣級醫院（主要是中心醫院和中醫院）對鄉鎮衛生院開展的技術業務指導關系；少數是更為松散的口頭協議模式。

3.1.2 合作步伐逐漸加快，合作推動力以行政主導為主

由于農村衛生資源配置不均衡，政府在政策上鼓勵縣鄉村開展技術業務整合，以提高資源的利用效率。最近幾年，無論是縣鄉機構間的合作，還是鄉村衛生服務一體化管理，其組織合作和整合發展都較快。縣鄉合作方面，近幾年的縱向機構合作數量顯著增加。鄉村合作方面，2008年黔江區出臺了《重慶市黔江區鄉村衛生組織一體化管理實施方案》（黔江衛醫〔2008〕38 號）,2010年又出臺了《關于進一步加強鄉村衛生組織一體化管理實施意見》（黔江衛醫〔2010〕20號），逐步在全區范圍內實行鄉村衛生統一管理。文件要求鄉鎮衛生院要加強對村衛生室的業務指導、人員培訓，鄉村執行首診醫生負責制和雙向轉診制度。再加上區衛生行政部門對一體化管理率不到85%的鄉鎮衛生院進行績效評價并給予扣分的約束性規定，目前在全區范圍內，30個鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）幾乎都將未納入一體化的衛生室按照一體化標準進行管理，提高了鄉村兩級機構的組織整合度。

3.1.3 縱向整合內容逐漸豐富，合作效果正在顯現

隨著醫改的深入，黔江區縣鄉村業務合作內容逐漸豐富，縣鄉合作除以常規的雙向轉診、技術指導、業務培訓為主外，少數開展了設備共享等業務。鄉村技術合作除開展雙向轉診外，鄉鎮醫院醫生每月對村級業務工作開展定期檢查和指導工作，每月以例會形式加強對村醫和保健員的業務知識培訓。從合作結果看，除總的患者上轉數量出現波動外，其他類型的數量都出現一定的增長態勢，這可能得益于縣鄉之間組織合作關系的加強。不過上述數字顯示調查點仍然存在上轉容易下載難的情況，而上轉出現的數量波動，可能與2010年，黔江區取消強制轉診改為自愿轉診的政策變化有很大關系。

此外，隨著基本公共衛生服務均等化項目的實施和慢性病管理工作的加強，黔江區專門在鄉鎮衛生院設置了慢性病門診。2009至2012年，30個鄉鎮中設置的慢性病門診數量從原先的5個增加到20個。并通過慢性病門診平臺，建立起縣鄉村三級醫療機構的分工合作制度。鄉村兩級分工負責高血壓和糖尿病的常規管理，對在慢性病門診預約或因緊急情況轉診上去的Ⅲ級高血壓患者或2型糖尿病患者直接進入縣級醫院相關臨床科室。縣級醫院待病人轉歸后再通知慢性病門診醫生負責接診管理。對于急危重病人，則建立了綠色急救通道，只要撥打急救電話，無論鄉鎮衛生院還是縣急救中心都可以利用急救車及時快速接診病人。針對農村偏遠地區，鄉鎮每年派出醫務人員不定期開展巡回醫療服務。2009和2010年，每年都有22個鄉鎮開展了巡回醫療活動，提高了農村居民的服務可及性。隨著縣鄉村之間縱向合作的深入，對于農村醫療機構間業務量的增加、縱向服務的連續性改善、機構之間信任關系的加強和互利共贏都起到了積極的推動作用。

3.2 農村醫療服務縱向整合存在的問題

3.2.1 組織整合方面的問題

黔江區農村醫療機構整合出現了良好的運行態勢，但機構合作和整合卻未能取得創新性突破。無論是縣鄉機構的松散型整合，還是鄉村醫療機構之間的緊密型整合，都是在市場條件下自發的合作或是在政府行政命令和干預下強制發展起來的，目前的合作仍然僅注重機構之間的連接。在縣鄉合作方面，協議模式是兩級醫療機構在互惠互利基礎上建立起來的合作關系，不涉及產權轉移，人員隸屬、財務關系都保持各自獨立，協議簽訂比較自由，靈活度高。技術指導模式以政府命令形式，要求縣級醫院（主要是非營利性公立醫院）履行在三級網絡中的技術業務指導作用。口頭協議模式則是更為松散的合作方式。訪談發現，這種模式是雙方領導人之間基于熟人關系或因相互需要通過口頭承諾建立起來的業務聯系，主要開展雙向轉診、技術指導和業務培訓等內容。

在上述三種合作模式中，醫療機構間都沒有建立一體化的組織治理結構或共享的協調服務安排，更談不上一致的共同發展規劃制定，機構間的責權利規定也缺少有效的監督考核主體，導致機構間合作比較松散。而鄉村之間雖然建立了緊密的一體化形式，鄉鎮也成立了一體化管理領導小組，但兩級機構由于目標不一致、利益不平衡等問題，機構整合程度并不深入[2]。

3.2.2 縱向業務合作方面的問題

目前農村醫療服務縱向合作盡管內容很多，合作也能在一定程度上開展，但合作的深度有待加強。就技術培訓來講，平均每個鄉鎮每年開展的次數并不多，專科延伸服務開展的更少，檢驗或檢查項目互認多限于下級機構對上級機構的單方面互認，常規的雙向轉診也沒有建立明確的轉診責任以及相關配套政策。訪談發現，在開展雙向轉診的前期，有些責任心不強的醫務人員在病人轉診時什么服務都不提供，甚至出現鄉鎮醫生利用轉診機制把病人推薦給某些營利性醫院，從中賺取一定數量回扣的現象。受這種情況的負面影響，目前很多醫生在轉診時根本不敢將病人推薦給合適的醫務人員，而只能推薦給醫療機構。這是因為患者如果出現診治效果不佳情況，患者會誤認為是推薦了錯誤的接診醫生造成的，甚至認為下級醫生的轉診抉擇存在某種貓膩的質疑。同樣，由于沒有建立逐級轉診的協調制度安排，甚至出現村醫直接將一般病人轉診至縣級醫院的跨級轉診情況，而鄉鎮衛生院對此并不知情。

進一步調研發現，目前縱向機構間的合作仍然是以服務提供為中心，而不是以病人為中心。根據系統整合理論，縣級醫院作為系統的整合者，如果沒有政府政策的干預，特別是對臨床規范的遵守和服務質量沒有監督考核，它可以利用自己的壟斷優勢和核心功能盡可能擴大服務范圍或增加診療量，以獲取范圍經濟。在鄉村衛生服務一體化管理中，盡管建立了鄉村一體化領導小組，但其核心作用只是加強對村衛生室的“幾個統一”管理，并沒有在醫療服務遞送過程中增加針對病人的協調管理安排。這樣，各級醫院或醫生只需要對就診時病人的醫療服質量負責，對轉診過程中提供的連續性服務就成為各機構責任的盲點[3]。事實上，建立以病人為中心的疾病診治思路是整合服務的本質要求，因為按照以病人為中心的服務理念，機構間的合作從理論上講應該承擔為病人提供協調服務的系統使命，再造縱向服務流程，盡量減少重新掛號、不必要的候診時間等交易成本，而不能把這個責任交由患者承擔[4]。因為病人轉診到合作醫院應該是一個診療過程的延續，而不應該是新的診療過程的重新開始或者是中斷之后進入新的醫療流程。只有這樣病人在縱向機構間轉診才真正跨越機構間的縫隙而獲得協調和連續的服務。

3.2.3 縣鄉村之間的合作利益均衡尚未調整到位

正如前文所說，目前黔江區醫療服務縱向整合有市場推動型和政府干預型兩種，其中鄉村一體化和縣級醫院對鄉鎮衛生院的技術指導是政府干預和強力推動的。協議合作是在政府倡導的基礎上通過市場主體自發形成的。調查發現，協議合作的主要目的基本上是上級醫院為擴大下級病源市場而開展的一種權宜之計。一家縣級醫院副院長直言不諱地說，“跟部分鄉鎮衛生院簽訂協議，掛牌為技術指導醫院，但實質性工作不多，對下級醫療機構的支援工作也不理想，計劃性不強，僅屬對口支援，原因在于本院工作忙，不知道他們需要什么知識。本院偶爾利用下鄉義診活動空擋時間下到大鄉社區衛生服務中心或中心衛生院開展集體查房工作。其次，由于鄉鎮衛生院自身學習動力不強，鄉村醫生自身沒有學習欲望，能處理的疾病就處理，不能處理的或治療效果不好的疾病就上轉”。可見在這種模式中，由于沒有相應的責任和約束條款，協議合作純粹是以服務提供和利益為導向，兩級機構并沒有建立明確的責任劃分和醫務人員的互動機制。而目前以按項目付費為主的醫保支付方式和針對單機構的按病種付費改革，未能促使縱向機構間形成利益關聯和均衡。

4 結論與建議

綜上研究，目前樣本點地區農村醫療服務縱向整合呈現了合作模式多樣化、合作步伐逐漸加快、以行政主導為主、縱向整合內容逐漸豐富、合作效果正在顯現的積極特征，但也存在組織合作松散、業務合作程度淺、縱向整合利益調整不到位等問題。可見，組織合作只是建立了機構連接的關系要素，并不必然帶來協調和連續的服務提供。因此，為深入推進醫療服務縱向整合，政府首先應該轉變思路，加強服務整合從組織合作向技術業務合作轉變，優化縱向服務流程，進一步增強機構間的協調管理。其次，積極改革醫保支付方式，對合作機構實行總額預付、單病種預付等混合支付，促進縱向機構間的利益整合。最后，要加強農村基層服務能力建設，強化鄉村兩級醫務人員培養，開發臨床路徑和服務規范，盡快建立以電子病歷為主的互通性信息系統，為服務縱向整合創造有利條件，逐步建立起以病人為中心的整合型醫療服務網絡。

[1] 穆 迪,馮澤永,賀春香.重慶黔江區鄉村衛生服務管理一體化的經驗及啟示[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2009, 30(7):57-59.

[2] 李洪兵.我國鄉村醫療服務集團協調機制研究[J].中國醫藥導報,2007,4(35):112-114.

[3] 魏 來,張 亮.鄉村衛生服務一體化管理和初級衛生保健整合管理比較研究[J].中華醫院管理,2013,29(3):219-222.

[4] 王淼淼,張 翔,張 亮.農村衛生服務網絡中連續性服務存在的問題與對策[J].醫學與社會,2011,24(4):43-45.

（本文編輯：何慶節）

Research on vertical integration characteristics and problems of rural three-level medical institutions

WEI Lai1,2
(1. Health Policy and Development Research Center of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou, 530003, China 2.Management School of Zuiyi Medical University, Zunyi Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo understand the situation and problems of rural medical care vertical integration, so as to provide reference for deepening vertical integration. Methods Collected and statistically analyzed rural medical institutions vertical cooperation information and data b y field surv ey an d semi-structured interview meth od in Qianjiang district.ResultsThe medi cal institutions vertica l integration mode was diversification in rural area. Administrative pushing was main powe r. The pace of institutions cooperation was speeding up in recent years, cooperation content gradually got rich, cooperation effect was emerging. But the organization integration relationship was not quite close, business and technical cooperation was still at a lower level, the cooperation mechanism between institutions had little common interest intersection.ConclusionsGovernment should change ideas, turn to technical cooperation from organization cooperation. Reform payment mode. Pr omote t he inte rests linkage bet ween vertical institutions, and r einforce the construction of grassroots institutions’ ability at the sam e time. Develop clinical pathway and service specification, optimize vertical service process, and really set up vertically integrated health service network in rural area.

rural medical services, vertical integration, organization integration mode, Qianjiang

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0273-05

2014-10-27

魏 來（1973-），男，安徽肥西人，博士研究生，副教授，主要從事衛生政策與管理、醫療保障制度方面的研究。