結(jié)核感染T細胞斑點試驗檢測對老年活動性肺結(jié)核的診斷價值

楊新婷 郭超 梁清濤 李華 楊揚 李琦 卜建玲 陳效友

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·論著·

結(jié)核感染T細胞斑點試驗檢測對老年活動性肺結(jié)核的診斷價值

楊新婷 郭超 梁清濤 李華 楊揚 李琦 卜建玲 陳效友

目的 探討結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測在老年活動性肺結(jié)核診斷中的價值。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月我院住院老年患者444例，剔除不符合入選條件的患者86例，共納入277例確診老年活動性肺結(jié)核患者(其中菌陽組109例,菌陰組168例)和81例肺部其他疾病患者，應用卡方檢驗比較T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核和肺部其他疾病中的陽性率及其在菌陽組和菌陰組中的陽性率；計算T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核患者中的敏感度和特異度；比較T-SPOT.TB檢測與抗結(jié)核抗體、痰及纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)涂片(培養(yǎng))和痰定量多聚酶鏈反應結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(TB-DNA-PCR)的敏感度和特異度。結(jié)果 T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的敏感度為86.3%(239/277)，特異度為63.0%(51/81)， 在菌陽組和菌陰組的陽性率分別為97.2%(106/109)和79.2%(133/168)(χ2=18.259，P=0.000); T-SPOT.TB檢測與抗結(jié)核抗體，痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))和痰TB-DNA-PCR相比,敏感度分別為86.3%(239/277)、44.3%(121/273)、39.4%(109/277)、21.1%(16/76)和36.7%(77/210)，特異度分別為63.0%(51/81)、79.0%(64/81)、100.0%(81/81)、100.0%(47/47)和100.0%(70/70)。結(jié)論 T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的敏感度較高，但特異度較低，其在老年肺結(jié)核鑒別診斷中的價值尚需進一步探討。

老年，活動性肺結(jié)核； 干擾素釋放試驗； 診斷

根據(jù)2010年我國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查資料分析，65歲以上年齡組的活動性肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患病率分別為1451.0/10萬、656.7/10萬和436.7/10萬，分別是全年齡組的4.0、4.1和3.6倍；PPD硬結(jié)平均直徑在6 mm以上者僅占47.9%；死亡率為34.4/10萬，分別是兒童組、青壯年組以及全年齡組的31倍、2.8倍和3倍[1-2]。

我國正在進入人口老齡化社會，老年肺結(jié)核的發(fā)病率近年呈現(xiàn)上升趨勢[3]。老年肺結(jié)核的主要特點[4]：(1)癥狀不典型：老年人因免疫功能低下，發(fā)病時常缺乏典型結(jié)核中毒癥狀，或易被其他并存的癥狀所掩蓋；(2)誤診率高：老年肺結(jié)核患者肺部常常呈現(xiàn)多種疾病的綜合表現(xiàn)，如塵肺合并肺結(jié)核、支氣管擴張癥合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)合并肺結(jié)核、肺癌合并肺結(jié)核等，極易導致誤診；(3)確診率低：老年人因免疫力低下，結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)陽性率低[1]，抗結(jié)核抗體陽性率低于中青年活動性肺結(jié)核患者，同時由于老年患者多不能耐受氣管鏡、肺活檢等創(chuàng)傷性檢查，使得老年肺結(jié)核確診率低。因此，臨床上迫切需要更多的輔助檢測手段。

近年來結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測逐漸在各臨床中心開展，用于活動性肺結(jié)核的輔助診斷，既往研究報道多用于成人活動性肺結(jié)核的診斷，其在老年肺結(jié)核中的診斷與鑒別診斷價值資料有限，尚缺乏統(tǒng)一認識。本研究回顧性分析以“肺部陰影待查”收住我院的年齡≥65歲的老年患者，分析T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的診斷和鑒別診斷價值，為該方法在臨床中的應用提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

我院2012年1月至2014年12月收治的年齡≥65歲住院患者444例，剔除出院時仍無法明確診斷的32例，復治肺結(jié)核患者20例，肺結(jié)核合并肺癌的患者9例，未行T-SPOT.TB檢測的患者25例。最終出院時經(jīng)臨床確診的初治肺結(jié)核277例作為研究組，其中痰涂片和(或)培養(yǎng)陽性患者109例，涂陰患者168例；肺部其他疾病患者81例作為對照組，包括經(jīng)病理確診的肺部惡性病變患者51例，肺炎25例，非結(jié)核分枝桿菌肺病5例。肺部其他疾病組中共有18例患者合并肺部陳舊結(jié)核病變，其中肺部惡性病變患者14例，肺部炎癥患者4例。358例老年患者均為HIV陰性，男230 例，女128例，年齡65～93歲，平均年齡(75±6.65)歲。

二、試劑與方法

T-SPOT.TB檢測應用英國牛津 Immunotec 公司提供的T-SPOT.TB檢測試劑盒，按其說明書進行操作，以斑點形成細胞(spot forming cells, SFCs)計數(shù)。我院臨床所用參考值為早期分泌性靶抗原 6(early secretory antigenic target 6, ESAT-6) 或培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filtrate protein 10, CFP-10) 任一個抗原刺激100萬個(106)外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)，分泌γ-干擾素的單個核細胞形成的斑點數(shù)≥24 SFCs/106PBMC即為陽性；血清結(jié)核分枝桿菌特異抗體檢測使用商品化試劑盒，應用純化的結(jié)核分枝桿菌H37Rv標準菌株特異性多肽抗原成分，應用免疫印跡技術，檢測血清中特異性抗體，出現(xiàn)特異性條帶為陽性，未出現(xiàn)特異性條帶為陰性。所有患者同時收集入院后72 h的痰標本行痰抗酸染色涂片，結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)(MycobacteriumtuberculosisLowenstein-Jensen culture；簡稱“L-J培養(yǎng)”)檢測結(jié)核分枝桿菌，以痰涂片和(或)培養(yǎng)陽性納入菌陽組109例；以痰涂片和培養(yǎng)陰性納入菌陰組168例；123例纖維支氣管鏡檢查患者留取至少50 ml支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)， L-J培養(yǎng)檢測結(jié)核分枝桿菌，280例患者行痰定量多聚酶鏈反應結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(Quantitative polymerase chain reaction polymermycobacteriumtuberculosisnucleic acid detection TB-DNA-PCR)。

三、診斷標準

肺結(jié)核診斷標準按照2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]的標準進行判定。

四、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、老年活動性肺結(jié)核采用T-SPOT.TB檢測的敏感度和特異度

在277例活動性肺結(jié)核患者中，T-SPOT.TB檢測為陽性的患者239例(86.3%)，在81例確診的肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB檢測為陽性的患者30例(37.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核診斷中的敏感度為86.3%，特異度為63.0%(表1)。對肺部其他疾病組進一步分析得出，51例肺部惡性疾病患者中25例T-SPOT.TB檢測為陽性(特異度為51.0%，26/51)，30例肺炎和非結(jié)核分枝桿菌患者中5例T-SPOT.TB檢測為陽性(特異度為83.3%，25/30)。在肺部其他疾病組中，有18例患者存在肺部陳舊性結(jié)核病變，有9例T-SPOT.TB檢測為陽性，其中肺部惡性疾病患者8例，肺部炎癥患者1例。

二、老年活動性肺結(jié)核菌陽組和菌陰組采用T-SPOT.TB檢測的陽性率

T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核菌陽患者中檢測為陽性的有106例(97.2%)，在菌陰患者中檢測為陽性的有133例(79.2%),兩者的陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000(表2)。

三、老年活動性肺結(jié)核組采用T-SPOT.TB檢測與其他檢查方法檢測的比較

為了進一步闡明T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的診斷效能，將T-SPOT.TB檢測與血清抗結(jié)核抗體、痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))和痰TB-DNA-PCR等臨床其他檢測方法進行比較：(1)在敏感度方面： T-SPOT.TB檢測為86.3%，血清抗結(jié)核抗體為44.3%，痰涂片(培養(yǎng))為39.4%，BALF涂片(培養(yǎng))為21.1%，痰TB-DNA-PCR為36.7%；(2)在特異度方面：T-SPOT.TB檢測為63.0%，血清抗結(jié)核抗體為79.0%，痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))以及痰TB-DNA-PCR均為100.0%； 診斷準確率上，T-SPOT.TB檢測最高(81.0%)。

討 論

本研究回顧性分析T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的診斷效能。在277例老年活動性肺結(jié)核患者中，能夠獲得細菌學依據(jù)的109例，僅占39.4%；纖維支氣管鏡檢查76例中，通過刷檢或灌洗液細菌學陽性的僅有16例；通過痰TB-DNA-PCR陽性的有77例。其余患者均為綜合臨床癥狀、影像學、實驗室檢查、診斷性治療呈陽性反應而獲得的臨床診斷。因此，臨床迫切需要開展更多的檢測手段用來輔助診斷老年活動性肺結(jié)核。

表1 老年活動性肺結(jié)核組和肺部其他疾病組采用T-SPOT.TB檢測的敏感度和特異度

表2 老年活動性肺結(jié)核菌陽組和菌陰組采用T-SPOT.TB檢測的陽性率

表3 5種不同檢測方法在老年活動性結(jié)核組中敏感度、特異度和準確率的比較

注a：診斷準確率=(活動性肺結(jié)核組陽性例數(shù)+肺部其他疾病組陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%

γ干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assays， IGRAs)主要用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷[6]，與傳統(tǒng)的TST不同[7]，其使用的抗原為來自結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)的特異抗原ESAT-6和CFP-10，使得該試驗能夠區(qū)別所有卡介苗接種的回憶反應和絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌感染。目前臨床上使用的有兩個商品化的試劑盒，QuantiFERON-TB Gold in-tube assay(QFT-GIT; Cellestis Ltd，Carnegie，Australia)和T-SPOT.TB檢測 (英國牛津Immunotec公司)；IGRAs還可以用于輔助診斷活動性結(jié)核病，但其在活動性結(jié)核病中的診斷價值尚未獲得一致認可。Sester等[8]對IGRAs用于診斷活動性肺結(jié)核的研究做Meta分析顯示： T-SPOT.TB檢測用于活動性肺結(jié)核診斷總的敏感度和特異度分別為80%和79%；但IGRAs在老年活動性肺結(jié)核中的診斷價值尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)[9]。

本研究顯示，T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核診斷中有很高的敏感度(86.3%)，但是特異度較低(63.0%)，筆者對對照組患者進行分析發(fā)現(xiàn)，在肺部惡性疾病51例中，T-SPOT.TB檢測陽性25例，特異度僅為51.0%，在30例非惡性肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB檢測陽性5例，特異度為83.3%；此外，在51例肺部惡性疾病患者中，有14例合并肺部陳舊性結(jié)核病變，其中8例患者T-SPOT.TB檢測呈陽性結(jié)果，而在30例非惡性肺部其他疾病患者中，有4例合并肺部陳舊性結(jié)核病變，其中僅1例患者T-SPOT.TB檢測呈陽性；可見肺部陳舊性結(jié)核病變可能會影響T-SPOT.TB檢測的結(jié)果；由此推測，患者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及肺部既往陳舊性病變等綜合因素使得結(jié)果更為復雜。陳忠南等[10]報告，T-SPOT.TB檢測在老年活動性結(jié)核病診斷中的敏感度和特異度分別為 89.7%和 72.7%。總之，T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核患者中敏感度較高，但是特異度較低，因此，T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的鑒別診斷價值需要進一步評估。

在老年活動性肺結(jié)核組中，本研究顯示T-SPOT.TB檢測在菌陽患者中的陽性率最高(97.2%)，并且與菌陰患者的陽性率差異有統(tǒng)計學意義。在國內(nèi)一些其他的研究中多顯示菌陽組與菌陰組之間差異不大[11-13]。筆者分析由于本研究所有樣本均來自單中心，可能是患者來源造成的偏倚；此外從研究中得出，T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核患者中依然有非常高的敏感度，并不受老年患者免疫功能低下的影響，是T-SPOT.TB檢測作為一種輔助診斷的主要優(yōu)勢。

通過與其他幾種方法的比較分析也顯示，血清抗結(jié)核抗體的敏感度和特異度均不理想，細菌學診斷特異度高但敏感度更低，T-SPOT.TB檢測特異度雖然較低，但其敏感度最好。由此可見，老年活動性肺結(jié)核目前尚缺乏較好的診斷方法，仍然需要開發(fā)更多的方法來滿足臨床需要。綜合來看，T-SPOT.TB檢測的診斷準確率在5種方法中最好。

本研究的亮點在于通過回顧性分析進一步驗證T-SPOT.TB檢測在真實臨床工作中的意義，研究的人群為臨床中診斷和鑒別診斷困難的老年活動性肺結(jié)核群體。通過本研究發(fā)現(xiàn)，該方法在老年活動性肺結(jié)核診斷中敏感度較臨床常用的抗結(jié)核抗體和細菌學檢測明顯提高，可以為老年活動性肺結(jié)核患者的診斷提供一種輔助診斷手段。

本研究的主要不足有以下兩點：(1)本研究為回顧性研究，總的樣本量為358例，所有患者來源于單中心，結(jié)果可能存在偏倚；(2)研究中肺結(jié)核組患者經(jīng)細菌學確診率僅為39.4%，大部分患者的診斷為臨床綜合診斷，使得研究的結(jié)果可能存在偏倚。

綜合本研究的結(jié)果，筆者認為T-SPOT.TB檢測在老年活動性肺結(jié)核中的敏感度較高，但特異度較低。其在老年肺結(jié)核鑒別診斷中的價值尚需進一步擴大樣本量進行研究。

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(本文編輯：范永德)

The diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis

YANG Xin-ting, GUO Chao, LIANG Qing-tao, LI Hua, YANG Yang, LI Qi, BU Jian-ling, CHEN Xiao-you.

The 3rddepartment of tuberculosis, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University; Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101149， China

CHEN Xiao-you,Email: chenxy1998@hotmail.com

Objective To evaluate the diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis. Methods We retrospectively analyzed 444 elderly inpatients admitted in Beijing Chest Hospital Capital Medical University from Jan.2012 to Dec.2014. Eighty six cases were excluded due to not neet inclusion criteria. Two hundred and seventy seven cases (109 cases with smear positive and 168 cases with smear negative) with active pulmonary tuberculosis and 81 cases with other pulmonary diseases were enrolled.All cases received the T-SPOT.TB test. Statistics was used to analyze the data. Results The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis were 86.3% and 63.0%, respectively. The sensitivity in patients with smear positive was 97.2%, higher than that 79.2% in patients with smear negative (χ2=18.259P=0.000).Comparing with serum anti-mycobacteriumtuberculosisantibody (TB-Ab) (44.3% in sensitivity and 79.0% in specificity), acid-fast bacilli and/ormycobacteriumtuberculosisculture from sputum (39.4% in sensitivity and 100.0% in specificity), bronchoalveolar lavage fluid (BALF)(21.1% in sensitivity and 100.0% in specificity) and sputum TB-DNA-PCR (36.7% in sensitivity and 100.0% in specificity), T-SPOT.TB has the highest sensitivity but the lowest specificity. Conclusion The performance of T-SPOT.TB in elderly pulmonary tuberculosis has a good sensitivity but poor specificity. The differential diagnostic value need to be further evaluated.

The elderly； pulmonary tuberculosis； IGRA, diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.07.015

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項(ZYLX201304)；北京市高層次衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)項目(2014-3-083)

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核三科

陳效友，Email：chenxy1998@hotmail.com

2015-03-09)