骨不連自體骨髓移植治療的療效觀察

謝志堅，熊曉東，楊星華，官正華，文雪平

骨不連（nonunion）發生率約 5%～10%，是骨折后常見并發癥之一，常給患者帶來極大的精神壓力和經濟負擔，是骨折治療的棘手難題之一[1]。目前治療骨不連方法較多，我院2013年1～9月，采用自體骨髓移植治療掌骨、指骨骨不連，療效滿意。現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組2例，均為男性，1例31歲，剝線機擠壓傷，右拇指、食指軟組織毀損，右拇指、食指近節開放性骨折，經治療后軟組織損傷恢復，骨折端術后4個月無愈合征象。另1例44歲，高空墜物砸傷，左橈骨下端骨折，左手軟組織毀損，2～5掌骨骨折，清創固定1 w后左小指、環指缺血壞死，再次手術行左環、小指切除、左第5掌骨切除、左第4掌骨殘端修整、左橈骨下端切開復位固定術。術后左第2、3掌骨骨折端5個月無愈合跡象（圖1、2）。X片未能提示骨折端骨不連病理分型。

1.2 骨不連診斷標準 X線提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質疏松，無骨小梁形成；骨折后6～9個月骨折仍未愈合，連續觀察3個月骨折端沒有愈合跡象，或≥3個月X片顯示骨愈合指征低于正常同類骨折者[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 常規X線及心電圖檢查，了解骨不連類型，骨痂生長情況，骨折內固定是否良好及心臟基本功能情況。

圖1 典型病例1骨不連X線表現

圖2 典型病例2骨不連X線表現

1.3.2 斷端擴新 選取適合體位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經皮針刀擴新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創造新鮮微骨折面，留植無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴格遵循無菌原則。

1.3.3 經皮自體骨髓移植 患者仰臥位，在髂前上棘后上方1~2 cm處作好穿刺點標記，常規消毒皮膚，鋪洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉。骨穿刺針在標志點穿至松骨質后，用5 ml注射器抽取骨髓，抽吸過程中，患者會感到骨內酸痛，囑其深呼吸即可耐受。邊抽吸，邊旋轉，重復旋轉抽吸骨髓2 ml，將抽吸所得骨髓注入已擴新骨不連處。

1.3.4 術后處理 自體骨髓移植治療后，囑患者臥床休息。適當抬高患肢以利消腫；指導患者進行關節功能訓練及各指自主收縮鍛煉，預防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。

1.4 觀察指標及評分 根據術后2 w、1個月及2個月外骨痂和骨折線變化情況，進行骨折線評分[3]。0分：骨折線清晰無變化；2分：骨折線開始變模糊；4分：骨折線模糊未消失，但出現較牢固的連接跡象；6分：骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度開始減低；10分：骨髓腔處密度明顯減低；12分：骨髓腔完全再通。

1.5 療效評價標準 治愈：局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部無異常活動，骨折斷端骨痂生長，骨折線模糊，連續觀察2 w骨折處不變形；好轉：骨折復位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長，骨折線稍模糊，功能恢復尚可；未愈：無明顯骨痂生長，畸形愈合，髓腔封閉，無生長跡象，并伴功能障礙。

2 結果

本組2例3處骨不連均獲得完全骨性愈合，臨床愈合時間2個月。治療過程中未出現針孔感染、深部感染。X線檢查顯示，術前骨不連端骨折線評分0分；1個月開始出現少量骨痂；2個月骨不連端見明顯骨痂生長，骨折線評分4分；4個月骨不連端骨折線消失，骨折線評分6分（圖3、4）。

圖3 自體骨髓移植2個月后X線表現

圖4 自體骨髓移植4個月后X線表現

3 討論

骨折愈合是復雜的骨再生過程，受諸多因素影響，經歷血腫機化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段[4]。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長患者傷殘時間，給患者生活、工作及社會造成極大負擔[5]。

骨不連治療目前仍以機械固定結合植骨治療為主，輔以物理治療、骨不連斷端注射金葡液（思格菲）治療[6]。臨床中，大部分骨不連患者內固定無松動斷裂，僅表現為斷端不愈合。傳統的機械固定結合植骨治療費用高，創傷大，且將破壞已重新建立的局部血運，可能產生新的骨不連，需進行多次手術，對骨不連患肢功能造成嚴重影響。因此，遵循個體化原則，根據骨不連患者的具體情況，選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對骨不連患者最佳的治療方案[7]。我院針對內固定無松動斷裂且斷端間隙低于0.2 cm的掌骨、指骨骨不連患者，采用自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基質干細胞，在適當環境中能分化為成纖維細胞、骨源性細胞、網狀細胞、脂肪細胞等，具有一定的誘導成骨作用。有學者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內骨干細胞含量稀少有關。因此，有學者利用濃縮骨髓方法富集干細胞，希望增高干細胞濃度數量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到推廣[8]。

自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細胞濃度有關外，還可能與骨不連喪失啟動骨折愈合的新鮮骨折微環境有關。本研究利用微骨折技術，在X線透視下利用針刀對骨不連端反復搔刮、鏟剝，在骨不連端產生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環境，造成局部出血并形成血腫，不破壞骨不連端周圍已建立的血液供應，重新啟動骨折愈合過程，再經皮移植自體骨髓于骨不連端，補充能定向分化的骨髓干細胞，增高成骨效果，促進骨愈合。此方法操作簡單、創傷小、出血少、感染機會少，對骨不連愈合發揮重要作用。

本組治療結果顯示，2例3處骨不連端患者經自體骨髓移植治療后2個月，骨不連端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長，骨折線模糊消失，無感染不適等并發癥發生。但本組病例尚少，對骨不連間隙較大及骨不連時間較長等病例療效尚需進一步探索。

綜上所述認為，針對內固定無松動斷裂骨不連患者，自體骨髓移植方法操作簡單，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合保護局部生物學環境的治療理念，配合針刀對骨不連斷端的處理，不失為治療骨不連的有效方法之一。

[1]常玉立,孫天勝.骨不連的研究現狀及展望[J].中國康復理論與實踐,2007,5（13）:450-453.

[2]曾炳芳，康慶林.四肢骨不連外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2010:92-97.

[3]盧敏,嚴可,龔志賢,等.小針刀擴新術治療骨不連的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報,2011,31（5）：64-66.

[4]李彥林,賈福,王偉,等.骨不連的治療研究現狀[J].昆明醫學院學報,2007，5：103-107.

[5]孫月華.骨不連的研究現狀[J].中華創傷骨科雜志,2005,5:415-419.

[6]劉欣偉,牛云飛,張春才.骨不連的治療進展[J].中國骨傷,2007,6:428-430.

[7]李卡,骨不連的治療進展[J].醫藥前沿,2012,1:41.

[8]羅實.富集自體骨髓干細胞移植聯合手術治療骨折30例效果分析[J].廣西醫學,2013,12:1623-1625.