誤診為克羅恩病的腸結核一例

姜鳳全 楊冬 萬麗平 胡鳳麗 仲林

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·病例報告·

誤診為克羅恩病的腸結核一例

姜鳳全 楊冬 萬麗平 胡鳳麗 仲林

腸結核(intestinal tuberculosis)是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見的肺外結核之一；克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，好發于回腸末端和右半結腸。由于兩種疾病臨床、內鏡及病理表現的相似性，臨床很難鑒別診斷。2014年大連醫科大學附屬第一醫院診治了1例腸結核誤診為克羅恩病的患者，現將臨床診治情況報道如下。

臨床資料

患者，男，27歲，工人。因“間斷柏油樣便3年，加重15 d”于2014年1月7日入住大連醫科大學附屬第一醫院。患者3年前開始出現勞累后排柏油樣便，休息后可自行緩解，15 d前癥狀加重，排柏油樣便每日2～4次，右下腹隱痛，伴發熱，午后及夜間明顯，體溫最高39.0 ℃，活動后心悸、頭暈、乏力。否認結核病病史，否認結核病接觸史，有飲用自家牛牛奶史，自述未經嚴格消毒。

2014年1月7日入院查體：體溫38.2 ℃，心率85次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。貧血容貌，面色蒼白，瞼結膜蒼白，口唇可見褐色色素沉著；心肺未見異常，腹部平坦、軟，臍周及右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院輔助檢查：白細胞計數7.21×109/L，中性粒細胞比例0.715，紅細胞計數3.1×1012/L，血紅蛋白58.2 g/L，紅細胞平均體積69.82 fl，血小板計數89.4×109/L；尿液分析尿潛血(+++)，紅細胞鏡檢20～25個/高倍視野；便潛血陽性；肝、腎功能未見異常，C反應蛋白23.9 mg/L，血紅細胞沉降率45 mm/1 h，血清鐵1.93 μmol/L，鐵飽和度0.04；PPD試驗結果為陽性。2014年1月7日入院診斷：下消化道出血;克羅恩病？重度貧血發熱待查。

2014年1月7日入院后予以營養支持治療，補充鐵劑，采用氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星抗炎治療。我院胸片檢查結果未見異常。行結腸氣鋇雙對比造影檢查：發現回盲部約6 cm的一段腸壁毛糙，未見痙攣刺激征象，局部黏膜紊亂，不規整，無破壞，病變上下界不清晰，無固定狹窄，回腸末端長約3.5 cm范圍見同樣病變。行結腸鏡檢查：發現升結腸潰瘍性病變，局部潰瘍形成，邊界不清晰，質地脆，碰觸易出血，管腔狹窄，結構變形；內鏡不能通過，橫、降、乙狀結腸及直腸黏膜光滑，無充血、糜爛及潰瘍(圖1，2)。病理檢查：鏡下見大量組織細胞，部分為多核巨細胞且核偏向胞質一側，另外見大量散在淋巴細胞，漿細胞，個別呈朗罕細胞改變。病理診斷：升結腸黏膜慢性炎癥伴肉芽腫形成(圖3，4)。骨髓象提示缺鐵性貧血伴血小板減少。2014年1月15日診斷克羅恩病，予以美沙拉嗪緩釋顆粒(1.5 g/次，4次/d)及多糖鐵復合物(0.15 g/次，1次/d)口服，同時予以輸血以糾正貧血。治療1個月后，患者仍有發熱、乏力，周身不適。鑒于克羅恩病需要糖皮質激素治療，而患者腸結核診斷不能排除，遂于我院行胸部CT檢查，結果未見異常。復查腸鏡，取病變組織行抗酸染色檢測及結核分枝桿菌PCR檢測，結果查到抗酸桿菌(圖5)，PCR結果為陽性；遂修改治療方案，進行抗結核治療。予以異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d口服(均1次/d)；同時給予預防性保肝用藥，水飛薊賓0.07 g/次，3次/d，口服。經過治療，患者體溫2 d后恢復至正常。本例患者雖無腸外結核病史，但有飲用消毒不嚴牛奶史，有結核中毒癥狀，腹痛，排便異常，病理結果可見肉芽腫形成，抗酸染色查到抗酸桿菌，結核分枝桿菌PCR檢測陽性，予抗結核治療有效，遂2014年2月20日修正診斷為腸結核，繼續進行規范抗結核治療，1個月后腹部不適消失，并在2014年8月15日于哈爾濱醫科大學第四附屬醫院進行結腸鏡復查，顯示腸黏膜修復良好。

討 論

腸結核及克羅恩病的發病無明顯性別、年齡差異，臨床表現均有腹痛、發熱、消瘦、排便異常[1]，影像學檢查及病理結果極其相似，有研究應用回歸分析和ROC曲線分析明確了多個對兩種疾病鑒別有意義的指標[2]，但臨床指導意義不大，兩種疾病診斷鑒別困難。由于治療方法明顯不同，誤診

會導致病情加重，甚至出現腸穿孔等嚴重的并發癥[3]，危及患者生命。兩者鑒別點主要在于：(1)腸結核潰瘍多呈環形或環周分布，多見息肉樣病變，病理可見干酪樣壞死；克羅恩病黏膜基層常出現裂隙和破裂，往往可達漿膜層，潰瘍多呈縱形或不規則形，常表現為卵石征和腸腔狹窄，而無干酪樣壞死。(2)肺部、腹腔、盆腔結核病篩查，及結核菌素實驗、結核分枝桿菌聚合酶鏈反應有助于腸結核的診斷。腸結核可分為原發和繼發兩種類型[4]，后者更為多見，本例患者未發現腸外結核病灶，考慮為原發型。其曾經有飲用未嚴格消毒牛奶史，提示可能存在結核分枝桿菌感染的可能，故相關病史詢問對診斷有重要的提示作用。本例首次病理結果僅提示肉芽腫形成，而不是典型的干酪樣壞死，未行抗酸染色，故而給診斷帶來很大的困難。患者臨床、實驗室檢查，以及內鏡和病理檢查結果均不能明確診斷腸結核，最終行抗酸染色檢查而查到抗酸桿菌，給予抗結核治療很快緩解臨床癥狀，取得了很好的治療效果。克羅恩病與腸結核的鑒別診斷需要多學科、多專業醫務人員共同配合，尤其是臨床醫生和病理醫生的認真思考、綜合分析，此外還需提高對結核病的警惕性，合理選擇輔助檢查，尤其是病理科在診斷肉芽腫疾病時應常規加做抗酸染色找抗酸桿菌，以降低腸結核的誤診率[5]。

[1] 周中銀,羅和生,丁一娟．克羅恩病與腸結核鑒別診斷方法的評價.中國實用內科雜志，2005， 25(5):247-248．

[2] 劉小偉，李學鋒， 鄒益友，等.Logistic回歸分析對克羅恩病和腸結核鑒別指標的篩選.世界華人消化雜志，2010，18(6):621-627.

[3] 楊薇，黃雄，何山.腸結核致小腸5處穿孔一例. 中國防癆雜志，2012，34(10):687-688.

[4] 謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學.北京:人民衛生出版社，2000:366-368.

[5] 楊丹球. Crohn病與腸結核的臨床及病理鑒別診斷要點.臨床誤診誤治，2010，23(6):527-528.

(本文編輯：王然 郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.022

116011 大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科(姜鳳全、萬麗平)，消化內科(楊冬)，病理科(仲林)；哈爾濱醫科大學第四附屬醫院消化內科(胡鳳麗)

萬麗平，Email：wlplab@163.com

2015-02-05)