護理程序在腦出血偏癱患者肢體早期康復中的應用

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

護理程序在腦出血偏癱患者肢體早期康復中的應用

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討運用護理程序對78例腦出血偏癱患者的肢體進行早期康復的效果。方法 運用護理程序盡早對偏癱的肢體進行康復訓練，并比較早期康復訓練前后患者的肢體肌力、生活自理能力。結果 患者早期康復訓練后的肢體肌力和生活自理能力均優(yōu)于康復訓練前（P<0.01）。結論 運用護理程序對腦出血偏癱患者肢體進行早期康復訓練，能使患者最大限度地恢復生活自理能力，降低致殘率和復發(fā)率，提高生活質量。

護理程序；腦出血；偏癱；康復

隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血的死亡率逐漸下降，但仍有約70%～80%的存活者有不同程度的肢體功能障礙。在存活者中，60%～80%遺留不同程度的功能障礙，其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。腦出血偏癱患者常因病情危重而忽視了患側肢體的早期功能鍛煉，致使偏癱肢體肌力恢復較慢，且容易發(fā)生廢用綜合征。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，肢體早期康復治療成為降低致殘率的有效手段，合理的肢體早期康復護理對腦出血偏癱患者肢體功能恢復有著積極的作用[2]。我科運用護理程序對78例腦出血偏癱患者的肢體實施早期康復訓練，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2013年12月本科室收治的腦出血偏癱患者78例，其中男40例，女38例；最小年齡8歲，最大年齡68歲，平均年齡39歲；腦動靜脈畸形32例，腦動脈瘤40例，煙霧病4例，動靜脈瘺2例。患者均經(jīng)CT或MRI確認有出血癥狀，其中43例患者行介入手術治療，26例患者行開顱手術治療，9例患者行保守治療。

2 護理方法

2.1 評估

評估是護理程序的第一步，在健康教育前評估患者的文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、年齡、性別、生活方式、心理狀態(tài)等一般情況，特別注意收集患者對疾病康復、自我護理、危險因素等健康知識的認識和患者及其家屬對健康知識的需求情況，做出診斷、計劃，確定教育方法、內容[3]。急性期的評估包括患者的各肢體肌力、肌張力、關節(jié)活動度；康復期的評估包括患者各肢體的肌力、自我翻身能力、站立行走能力、日常活動能力。

2.2 診斷

對腦出血偏癱實施肢體早期康復治療的患者，其常見的護理診斷有：軀體移動障礙；生活完全 /部分不能自理；有皮膚受損的危險；有受傷的危險。

2.3 計劃

肢體早期康復護理計劃是以肢體早期康復為目標而設計的康復方案，是護士合理利用資源以實現(xiàn)肢體早期康復的重要手段。根據(jù)患者個體的差異，選擇合理的早期康復內容和方法。

2.3.1 急性期肢體早期康復計劃 目標是維持各系統(tǒng)器官生理功能，減輕肌萎縮、關節(jié)攣縮畸形、骨脫鈣等廢用性變化，使肢體保持良好的功能位和適時進行功能鍛煉。內容：包括綜合康復訓練、藥物對癥支持、康復教育等。鍛煉方式：根據(jù)評估結果選擇和制訂各肢體的鍛煉方式，0～Ⅰ級肌力的肢體以按摩為主；Ⅰ級肌力的肢體進行等長運動；Ⅱ～Ⅳ級肌力的肢體以增強肌力并維持為主，同時均給予關節(jié)運動。

2.3.2 康復期肢體康復計劃 目標是經(jīng)過功能訓練進一步恢復功能，達到步行和生活自理的目的。內容：包括心理護理、康復教育、氣墊床使用、針灸療法、生活自理訓練等。鍛煉方式：翻身訓練，上肢主動訓練，握力器訓練、拉力器訓練等輔助鍛煉，床上體操訓練，下肢鍛煉（以被動活動為主），腹部肌肉鍛煉，起坐訓練等，起坐自由后，練習上下輪椅，并進行站立訓練、行走鍛煉。

2.4 實施

2.4.1 心理護理 腦出血發(fā)病急，患者對突如其來的生理功能障礙引起的日常生活困難常難以接受，易產生恐懼、消極悲觀、煩躁的心理反應，心理護理是康復成功的基礎和保證，應貫穿于整個治療過程的始終。告訴患者早期康復訓練可以促進和影響大腦功能的重組，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重塑[4]。感覺功能的再訓練是一個需要恒心和毅力的漫長過程，效果是漸進的，需要長期反復訓練。因此，護理人員應熱情接待入院患者，耐心做好解釋工作，或請同病室恢復期的患者現(xiàn)身說法，消除新入院患者的恐懼心理，使其主動配合治療[5]。

2.4.2 急性期肢體早期康復措施 根據(jù)制訂的計劃，采取以下措施：（1）早期康復護理：主要強調患者抗痙攣姿勢的擺放、肢體的被動訓練、健肢主動活動的指導訓練。疾病初期，患者大部分時間在床上，早期注意并保持患者在床上的正確體位，使肢體保持良好的功能位，適時進行功能鍛煉，平臥時應將患肢維持于功能位且經(jīng)常更換體位，患者需要每2小時翻身一次，經(jīng)常變換體位可以預防壓瘡及肺部感染。（2）患肢按摩：給予患側上、下肢體按摩，選擇從近至遠、有節(jié)律的輕柔按摩方式，每次5～10分鐘，每天3～4次。（3）各關節(jié)的被動運動：幅度由小到大，由健側到患側，由大關節(jié)到小關節(jié)，循序進行[6]，動作應緩慢，要多做與痙攣傾向相反的運動，每日訓練2～3次，每個關節(jié)至少活動4～5次。上肢訓練如伸腕、旋后、伸肘關節(jié)、把手放在胸前、屈肘關節(jié)、收肩關節(jié)等；下肢訓練包括屈膝、屈踝、伸膝、伸髖等訓練。（4）在訓練中觀察患者耐受情況，以不引起患者疼痛加重為宜，循序漸進，逐漸增加活動量，直至達到最大限度。

2.4.3 康復期肢體康復措施 根據(jù)制訂的計劃，采取以下措施：向患者及其家屬講解早期肢體功能鍛煉對康復的重要性，有步驟、循序漸進地進行床上、床邊、下床活動[7]：（1）進行翻身訓練，開始階段先實施輔助翻身法，如下肢交叉式翻身，患者取仰臥位，雙上肢能上舉并向不同方向伸展，交叉的雙手上舉并左右用力擺動2～3次，利用慣性完成翻身動作。后期可實施主動翻身法。（2）肌力增強方面，給予對抗阻力訓練，根據(jù)患者情況，逐漸增加阻力，每天2～3次，每次以15～20分鐘為宜。（3）患者坐位練習，因為在病床上的時間比較久，經(jīng)過坐立以后有可能出現(xiàn)血壓低的現(xiàn)象，所以第一次訓練時間不宜過長，保持姿勢在45°就可以了，以后根據(jù)患者身體承受情況逐漸搖高床頭進行起坐訓練：靠坐—扶坐—自坐—床邊垂足坐訓練，訓練時避免長時間保持一個坐姿，注意體位變換，防止壓瘡發(fā)生。（4）站立訓練，在患者能自行坐穩(wěn)后就可以進行站立和平衡訓練：扶床站立—依扶站立—自己站立。（5）具有一定耐力后，選擇獨立坐起方式，也可選擇從床上向椅子、輪椅等過渡，指導患者進行輪椅與床之間的轉換[8]。（6）步行訓練，在站立穩(wěn)定后在專人陪同下進行步行訓練。（7）在進行以上訓練的同時，也要訓練上肢精細活動和雙手的協(xié)調應用，讓患者練習對掌、對指、轉球、抓握、捻動、用匙筷、翻報紙等動作，鼓勵患者進行洗手、洗臉、穿衣、握筆寫字、洗澡等訓練，循序漸進，先從簡單動作做起，逐步訓練精細動作，提高日常生活能力。

2.5 評價

在患者肢體早期康復訓練結束后，對患者肢體肌力和生活自理能力進行評價。肌力分為6級：0級：完全癱瘓；Ⅰ級：可見肌肉收縮，但無肢體運動；Ⅱ級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動；Ⅲ級：可克服地心引力做有限的主動運動；Ⅳ級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足；Ⅴ級：正常肌力。肌力判斷的方法：囑患者主動運動，若不能主動運動時，可以給予外界刺激使其被動運動，以此來判斷肌力的情況。判斷患者的生活自理能力：采用日常生活能力Barthel指數(shù)評分，包括自理能力：進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁；轉移：床椅轉移；運動：平地行走45米、上下樓梯。

3 結果

3.1 早期康復訓練前后患者肢體不同肌力情況（見表1）

表1 早期康復訓練前后患者肢體不同肌力情況（人）

從表1可見，患者早期康復訓練后的肢體肌力情況優(yōu)于康復訓練前（P<0.01）。

3.2 早期康復訓練前后患者生活自理能力比較（見表2）

表2 早期康復訓練前后患者生活自理能力比較[n（%），人]

從表2可見，患者早期康復訓練后的生活自理能力優(yōu)于康復訓練前（P<0.01）。

4 討論

早期康復最佳時間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展后48小時，GCS（格拉斯哥昏迷評分）>8分[9]。如果早期的醫(yī)療方案缺乏康復措施，容易引起肌肉萎縮和關節(jié)攣縮變形，造成一些不可逆的繼發(fā)性殘疾改變。早期對患者進行運動治療等有利的干預措施有助于激活早期部分基因，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理程序是系統(tǒng)性幫助患者解決健康問題的科學方法。在對78例腦出血偏癱肢體早期康復患者實施健康教育的實踐過程中，護士運用護理程序，按照評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟進行健康教育，通過健康教育使患者對疾病的早期康復有了進一步的認識，增強了康復治療的信心，調動了患者及其家屬的積極性，使患者在良好的精神狀態(tài)下積極、主動地接受治療，并指導患者將康復鍛煉貫穿在生活中，使替代護理轉為自我護理，使患者的運動功能、日常生活能力都有顯著提高，最大限度地恢復生活自理能力，降低致殘率和復發(fā)率，提高生活質量。

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1671-1246（2015）12-0141-02