超聲引導下小針刀松解頸椎間孔外口治療神經根型頸椎病

李慶華 鄧 芳 雷志凱 孫建良

超聲引導下小針刀松解頸椎間孔外口治療神經根型頸椎病

李慶華 鄧 芳 雷志凱 孫建良

頸椎病；神經根型；超聲引導；小針刀；椎間孔；松解神經根型頸椎病是中老年人頸肩部和上肢疼痛的常見原因。傳統方法多通過解剖定位進行椎間孔外口治療，損傷椎動脈和神經根的風險較高，因而其使用受限。近年研究[1]顯示，高頻超聲可清晰顯示頸椎間孔及其內神經根的形態特征，為椎間孔外口松解治療提供了可視化治療依據。筆者觀察超聲引導下行椎間孔外口小針刀松解操作的可行性和安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院疼痛門診2013年8月—2014年8月診斷為神經根型頸椎病患者60例，男23例，女37例，年齡43～76歲，病程3個月～5年，患者用隨機數字表法分為針刀組和對照組，每組30例，所有患者治療前均有頸椎MRI檢查以明確突出節段及確定神經根受壓迫程度。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究得到本院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與本臨床觀察并簽署知情同意。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 診斷及排除標準 診斷標準[2]：①具有典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學所見與臨床表現相符合；④痛點阻滯無明顯療效（診斷明確可不做本試驗）。排除標準：①頸椎外病變（如：胸廓出口綜合征、肩周炎、網球肘、肱二頭肌腱鞘炎、腕管綜合征、肘管綜合征等）；②合并嚴重心腦血管病、肝、腎以及其他嚴重原發病，糖尿病患者血糖＞8.0mmol/L；③任何出血傾向者，如血小板＜5×109/L，血液病等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不能按規定治療，無法判斷療效或者資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 方 法

2.1 超聲定位 患者取平臥位，肩下墊枕，頭略擺向健側以擴大患側椎間孔，并且略轉向健側約30～45°，充分暴露操作部位。使用sonosite公司的便攜式超聲儀（型號：MicroMAXX），根據解剖，將高頻超聲探頭（6-13MHz）置于頸部正中，先以頸椎椎體長軸方向做縱切，找到頸椎橫突和椎動脈，定位C5、C6、C7橫突，再將探頭以橫突前結節為中心旋轉滑向頸部外側方的斜矢狀切面，運用彩色多普勒血流顯像分辨椎動靜脈和神經，定位神經根的長軸聲像圖。聲像圖中C7神經根位于椎動脈和橫突根部起始段之間，且神經根部與椎體長軸夾角較大，走形較為平直，逐次向上即可定位C6和C5橫突及神經根。在取得椎間孔外口處神經根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5cm，超聲聲像圖中可避開頸總動脈、頸內靜脈和椎動靜脈且針尖指向椎間孔方向的穿刺路徑為穿刺點。

2.2 治療方法 針刀組：常規消毒，鋪無菌洞巾，右手持超聲探頭，定位需要治療的椎間孔，并找到最佳的超聲聲像圖后固定探頭，左手持針，局部麻醉后，超聲實時引導下用4號小針刀采用平面內進針技術，穿刺時超聲需實時追蹤刀頭進針過程，小針刀尖部指向椎體的鉤椎關節外側緣下方，在超聲實時引導下避開血管和神經進針至椎間孔前下壁，超聲聲像圖中顯示為針刀頭部在椎間孔外口，神經根上方，在該靶點進行縱向切割和橫向剝離2～3刀后退出針刀，并注入消炎止痛藥0.5～1mL。操作注意事項：①進針全程需在超聲實時引導下，以避開重要的血管和神經；②患者有異感需調整進針角度，以免損傷神經根；③小針刀刀頭切面需與神經根走形方向保持一致，以免對神經造成切割傷。對照組：操作同針刀組，僅在超聲引導下于椎間孔外口注入消炎鎮痛液0.5～1mL。

2.3 觀察指標 記錄治療前及治療后30min、4周、8周時視覺模擬評分（VAS）；治療后4周、8周療效評估；觀察治療后不良反應發生情況（血腫、氣胸、神經損傷）。

2.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s） 表示，非正態分布的計量資料用M（Q）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

3 結果

3.1 療效標準[3]治愈：頸肩臂痛消失，上肢無麻木；顯效：頸肩臂痛及上肢麻木疼痛明顯減輕；有效：頸肩臂及上肢麻木疼痛減輕、改善，但仍有頸酸無力；無效：癥狀無改善。

3.2 兩組VAS評分比較 兩組治療后VAS評分均降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但治療后30min組間VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4、8周VAS評分針刀組均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別針刀組對照組例數30 30治療前6.7±2.2 6.8±2.1治療后30min 1.4±1.1△1.5±1.2△4周1.3±0.8*△2.4±1.1△8周1.3±0.6*△2.9±1.0△

3.3 兩組療效比較 兩組治療4、8周后療效組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。兩組均無明顯不良反應及并發癥發生。

表3 兩組療效比較（例）

4 討論

神經根型頸椎病發病原因：頸椎間盤退變、鉤椎關節骨質增生等造成椎間孔內神經及軟組織受到擠壓導致軟組織、神經根和椎間孔之間產生炎癥、粘連和疤痕增生等，引起其支配區域肌肉緊張、痙攣，從而進一步加重椎間孔狹窄，導致神經根及背根神經節水腫、缺血或靜脈淤滯，誘發背根神經節筋膜室綜合征,是神經根型頸椎病發病因素之一[4]；炎性介質與免疫物質釋放對傷害性感受器的刺激則是頸椎病根性疼痛的另一重要機制[5]。

椎間孔狹窄引起的神經根型頸椎病治療方法雖有多種都沒能從根本上解決椎間孔內炎癥、粘連等問題，易復發，遠期療效均不滿意。

頸椎病屬中醫“痹癥”范疇，系頸椎慢性勞損導致瘀血內生，寒氣痹阻，不通則痛。通過針刀松解頸椎間孔外口的神經根周圍粘連的軟組織可以疏通血氣，達到“以松至通，通則不痛”的目的。然而由于椎間孔位置較深，比鄰椎動脈和神經根，穿刺風險高，故如何提高針刀松解操作時的安全性是臨床關注的焦點。

本研究結果顯示，利用高頻超聲可清晰顯示椎間孔及其內神經根的形態特征，通過彩色血流可清晰辨認椎間孔周圍重要的血管，超聲實時引導小針刀穿刺可有效避開重要的血管和神經，與盲探穿刺相比，利用超聲引導對椎間孔外口的松解治療提供的可視化技術支持，不但提高了操作的安全性，最大程度地避免穿刺并發癥的發生，且對靶點部位的治療與注藥更精準，因而超聲引導針刀松解結合局部靶點注藥（針刀組）對神經根型頸椎病的療效顯著優于單純椎間孔外口藥物注射治療（對照組）（P＜0.05）；與X線或CT引導下的穿刺相比，超聲引導可實時監測穿刺過程，同時避免放射線暴露對患者和醫務人員的傷害。

［1］馮樺，周曉東，陳定章，等.高頻超聲對正常成人臂叢神經根和椎間孔的定位及其圖像特征[J/CD].中華超聲影像學雜志（電子版），2011，8（3）：546-551.

［2］孫宇，李貴存.第二屆頸椎病專題座談會紀要［J］.中華外科雜志，1993，31（8）：472-476.

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：189-190.

［4］楊小龍，梅敦成，高宇，等.射頻熱凝聯合選擇性神經根阻滯治療神經根型頸椎病臨床觀察［J］.中國疼痛醫學雜志，2012，18（6）：380-381.

［5］Furman MB，Mehta AR，Kim RE，et al.Injectate volumes needed to reach specific land-marks in lumbar transforaminal epidural injections［J］.Spine，2010，2（7）：625-635.

（收稿：2015-01-10 修回：2015-02-27）

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2013ZB102）

杭州市第一人民醫院麻醉與疼痛醫學科（李慶華，鄧芳，孫建良）、超聲科（雷志凱）（杭州 310000）

李慶華，Tel：13858149400；E-mail：lifrog@163.com