補陽還五湯加減聯(lián)合天智顆粒治療血管性認知障礙臨床研究

朱仁洋 孫新芳 吳國水 肖桂榮 王黎萍 吳承龍

·經(jīng)驗交流·

補陽還五湯加減聯(lián)合天智顆粒治療血管性認知障礙臨床研究

朱仁洋 孫新芳 吳國水 肖桂榮 王黎萍 吳承龍

血管性認知功能障礙；補陽還五湯；天智顆粒；蒙特利爾認知評估；簡易智能精神量表

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是一種高發(fā)病率和可預防性的臨床綜合征。研究顯示，約1/4卒中患者存在卒中后血管性認知功能損害[1]，由于我國腦血管病的高發(fā)率及人口基數(shù)巨大，VCI已成為中老年人群生命健康的嚴重威脅。西醫(yī)多采用改善腦循環(huán)及代謝等治療VCI。筆者應用補陽還五湯加減聯(lián)合天智顆粒治療血管性認知功能障礙，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2013年12月本院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診血管性認知障礙患者100例，男60例，女40例，年齡51～79歲，平均（67.7±11.9）歲。按隨機表法將患者分為觀察組50例，男31例，女19例，平均年齡（67.7±11.6）歲，平均病程（15.3±5.8）個月；初始平均MoCA評分（19.38±1.66）分，平均MMSE評分（26.42±1.62)分；對照組50例，男29例，女21例，平均年齡（67.6±12.3）歲，平均病程（14.9±6.1）個月；平均MoCA評分（19.40±1.64）分，平均MMSE評分（26.38±1.59）分。兩組患者年齡、性別、病程、病情嚴重程度（MoCA、MMSE）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 ①有腦血管因素或腦血管疾病的存在。②短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、腔隙性梗塞、腦白質(zhì)變性等。③年齡50～80歲。④輕度不恒定的健忘，或輕度持續(xù)的健忘。⑤基于家庭成員或作為患者親密朋友提供的有記憶減退的信息。⑥簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分：小學程度＞22分，中學以上程度＞26分。⑦Moca量表評分＜26分。⑧癡呆程度評定為非癡呆或可疑癡呆（GDS為2期或3期）。⑨體質(zhì)量50～90kg。⑩受試者自愿并有受試者或監(jiān)護人員簽署知情同意書。對藥物研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。有一定文化程度。

1.3 排除標準 ①已確診為癡呆，GDS 3期以上。②目前患有精神分裂癥、分裂情感性障礙或原發(fā)性成人情感性障礙，包括先前有成人情感性障礙病史者。③在過去6個月內(nèi)接受過電驚厥療法。④據(jù)DSMIII－R標準，目前或最近（過去6個月）有酒精或藥品依賴，早年酒精濫用或藥品濫用史不作為排除條件。⑤伴隨的藥物療法被認作是記憶損害的可能病因。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染創(chuàng)傷后癡呆、中毒代謝性腦病、亨廷頓舞蹈病、多發(fā)性硬化、帕金森病的診斷在記憶衰退之前，精神發(fā)育不全、原發(fā)的未經(jīng)治療的內(nèi)分泌疾病如庫興氏病或原發(fā)的下丘腦功能減退（不包括已治愈甲狀腺機能減退者）。⑦合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病患者。⑧過敏體質(zhì)者。對研究藥物不能耐受者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組予以補陽還五湯加減聯(lián)合天智顆粒治療。補陽還五湯加減：生黃芪30g，當歸尾、川芎各10g，赤芍15g，地龍20g，桃仁、紅花各10g。血瘀阻絡者加丹參、三七各15g，葛根30g；熄風止痙、溫陽通絡加全蝎3g，水蛭6g，桂枝10g，桑枝15g，川牛膝15g。1天1劑，溫水浸泡1h，文火煎煮45min，取汁；共煎2次，取400mL，早晚2次分服。天智顆粒（5g/袋）1袋，1天3次。對照組予以鹽酸多奈哌齊（商品名:安理申）5mg，1天1次。兩組均8周1個療程，治療期間均禁止使用治療老年輕度認知損害或癡呆的其它藥物與療法、神經(jīng)營養(yǎng)劑、其它促智藥和中藥滋補劑等。

2.2 認知功能評定 兩組患者治療前及治療后8周均予蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易智能精神量表（MMSE）進行評估。①MoCA量表評估包括：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算的定向力。本量表總分30分，≥26分為正常，≤26分為認知障礙。②評估記錄MMSE，共19項，包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、物品命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達能力、描圖合計30個小項，總分30分,得分與受教育程度有關(guān)（癡呆：文盲組≤17分，小學組≤20分，初中及以上組≤24分）。③上述MoCA、MMSE評定采用統(tǒng)一標準評分，前后評定由同一醫(yī)師完成，同一量表由同一醫(yī)師完成。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3 結(jié)果

兩組患者治療8周后MoCA和MMSE評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組治療8周時的MoCA和MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組例數(shù)5 0 5 0治療前 治療后8周t值 P值MoCA評分19.38±1.66 19.40±1.64 0.060 0.952 MMSE評分26.42±1.62 26.38±1.59 0.125 0.901 MoCA評分22.62±2.72* 22.74±2.03* 0.250 0.803 MMSE評分28.30±1.95* 28.70±1.15* 1.250 0.214

4 討論

VCI的發(fā)病與腦梗死、腦白質(zhì)損傷、小血管病變、大腦低灌注導致的腦缺血、缺氧，最終引起腦細胞氧化應激、自由基增加及線粒體功能障礙有關(guān)。迄今為止,現(xiàn)代醫(yī)學尚未對VCI有理想的治療與預防藥物，目前，臨床上證據(jù)最充足的治療VCI藥物為多奈哌齊[2]。VCI屬中醫(yī)“老年呆病”范疇。病位在腦，涉及心肝脾腎。高齡患者臟腑功能衰退，氣精失化，腦髓受損，陰陽失調(diào)，風火痰瘀夾雜犯腦，致元神失養(yǎng)，神機失用而發(fā)病。病機特點為本虛標實，以肝腎精血虧損，氣精失化為本，風火痰瘀犯腦為標，病性為本虛標實，兩者互為因果。治療時應標本兼治，以補虛不忘調(diào)氣化痰活血，祛邪不忘益精養(yǎng)血補氣為原則。

補陽還五湯方出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，由生黃芪、川芎、桃仁、紅花、當歸尾、地龍、赤芍等中藥組成，具有補氣養(yǎng)血、活血通絡的功能，主治氣虛血瘀，為治療腦血管疾病的經(jīng)典方劑。方中重用生黃芪為君藥，補中益氣，大補元氣，使氣旺則血行、瘀消而不傷正。配合臣藥歸尾活血和血，溫通經(jīng)脈，具有化瘀不傷血之妙。佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍，活血逐瘀通經(jīng)。諸藥合用，使氣足而血行，瘀去而絡通。藥理研究證實[3]，補陽還五湯對改善腦血管疾病患者的微循環(huán)及臨床癥狀均有顯著效果。補陽還五湯通過減輕腦缺血再灌注對海馬神經(jīng)元CAI區(qū)神經(jīng)元的損傷及海馬神經(jīng)元GluRI蛋白及mRNA的表達，改善VD大鼠海馬谷氨酸遞質(zhì)的功能，進而提高VD大鼠的學習記憶成績[4－5]；方中的每一味藥材又有其獨特的功效：黃芪中的主要活性成分黃芪多糖可增強血管性癡呆模型大鼠空間學習記憶能力，其作用機制可能與降低海馬區(qū)幾種氨基酸物質(zhì)水平有關(guān)[6]；當歸可清除氧自由基，激活和保護SOD活力，降低MDA含量[7]；川芎能增加腦血流量，提高耐缺氧能力；赤芍總苷可改善血液流變學，增加腦血流量，改善缺氧時能量代謝，調(diào)節(jié)相關(guān)代謝產(chǎn)物及改善神經(jīng)纖維傳導功能[8]。

天智顆粒組方主要由天麻鉤藤飲構(gòu)成，該方出自近代醫(yī)學家胡光慈的《雜病證治新義》[9]，由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、槐花、梔子、黃芩、雞血藤、川牛膝、益母草等組成，具有補益肝腎、平肝潛陽以及清熱活血、益智安神等功效，其中天麻、鉤藤為君藥，石決明、杜仲為臣藥，槐花、首烏藤為佐藥，益母草為使藥。方中天麻平肝熄風、益智安神；鉤藤清熱平肝、熄風止痙；石決明鎮(zhèn)肝潛陽；杜仲補肝腎、強筋骨；槐花清熱涼血；梔子清熱瀉火、善除虛煩；黃芩清熱燥濕；首烏藤養(yǎng)血活血、養(yǎng)心安神；川牛膝補肝腎、強筋骨、引血下行；益母草養(yǎng)血活血、化瘀調(diào)經(jīng)。諸藥合用，共奏平肝潛陽、益智安神之功。杜貴友等[10]研究認為，天智顆粒可降低肝郁型血瘀模型大鼠的血漿黏度、全血黏度，從而改善腦缺血再灌注小鼠學習記憶功能。臨床研究也證實[11]，天智顆粒治療血管性認知功能障礙和慢性腦缺血療效確切，在治療非癡呆性血管認知障礙方面功效優(yōu)于吡拉西坦，與多奈哌齊相比，改善認知功能療效相近，改善日常生活能力、中醫(yī)證候優(yōu)于多奈哌齊[12]。

本組結(jié)果顯示，經(jīng)過8周治療，兩組認知功能均較治療前有顯著改善，且療效相當，說明補陽還五湯加減聯(lián)合天智顆粒可用于治療血管性認知功能障礙，為VCI的治療開辟了新的領(lǐng)域，且中藥湯劑制作工藝簡便，值得被臨床推廣應用。

［1］張建南，陳長香，李建民，等.腦血管病病人認知障礙及相關(guān)因素調(diào)查［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（1）：14－16.

［2］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管性認知障礙診治指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（2）：142－147.

［3］楊春根.補陽還五湯對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.現(xiàn)代研究與實踐，2010，24（1）：36-37.

［4］李君，高維娟，路國兵，等.補陽還五湯對血管性癡呆大鼠海馬GIURI蛋白及mRNA表達的影響［J］.中國病理生理雜志，2010，26（5）：901-906.

［5］唐敬龍，錢濤，高維娟，等.補陽還五湯對血管性癡呆大鼠行為學和海馬CAI區(qū)神經(jīng)元形態(tài)學影響［J］.承德醫(yī)學院學報，2010，27（1）：1-3.

［6］李英順，李天琪，梁莎，等.黃芪多糖對血管性癡呆大鼠學習記憶能力的影響［J］.延邊大學醫(yī)學學報，2013，36（2）：92-94.

［7］張樹紅，谷海玲.當歸多糖的藥理作用及現(xiàn)代臨床應用研究［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，12（10）：77－78.

［8］楊軍，王靜，張繼訓，等，赤芍總苷對小鼠學習記憶能力的改善作用［J］.中國藥理學通報，2000，16（1）：46－49.

［9］馬云枝，王磊，王媛，等.天智顆粒治療陰虛陽亢型缺血性中風患者30例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（11）：992－994.

［1 0］杜貴友，趙雍，王秀榮，等.天麻促智沖劑對“肝郁型血瘀”大鼠血流變學及腦缺血再灌注小鼠學習記憶障礙的影響［J］.中國中藥雜志，1999，24（10）：626－628.

［1 1］李香，方圓，陳文武，等.天智顆粒對非癡呆性血管認知障礙患者的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（3）：63-65.

［1 2］謝正凱，謝娜.天智顆粒治療遺忘型輕度認知損害肝陽上亢證的臨床研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2009，15（9）：95－96.

（收稿：2 0 1 4-0 7-0 6修回：2 0 1 4-0 9-1 2）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2012ZA122）

浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（紹興 312000）

朱仁洋，Tel：13957584354；E－mail：zjzry@163.com