血液灌流中低分子肝素應用臨床觀察

吳偉民吳忠偉葉虹華

血液灌流中低分子肝素應用臨床觀察

吳偉民1吳忠偉2葉虹華2

低分子肝素；急性有機磷農藥中毒；血液灌流

血液灌流（HP）是通過建立體外循環，把血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質，從而達到血液凈化治療的目的[1]。HP是目前臨床上一種非常有效的治療急性中毒（AOPP）的血液凈化方法，灌流器凝血和出血是其常見并發癥，可嚴重影響治療效果。因此，選用合適安全有效的抗凝劑為其治療的關鍵。2007年8月—2010年8月，我們使用低分子肝素鈉作為抗凝劑，成功搶救洗胃過程中發生輕度上消化道出血急性中毒患者32例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男14例，女18例，年齡25～74歲，平均（42.2±11.3）歲。均為毒物中毒，其中樂果18例，敵敵畏10例，毒鼠強4例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予氣管插管、靜脈輸液，洗胃等治療。洗胃過程中，32例均出現輕度上消化道出血，洗胃液潛血試驗（+）。

32例同時予血液灌流治療。采用貝朗血透機的血泵驅動體外血液循環，血管通路為頸內靜脈雙腔插管26例，股靜脈插管6例。灌流前一次性靜脈注射低分子肝素（商品名：蘇可諾。規格：5000U/支）80～100U/kg，抗凝治療，血液灌流開始后控制血流量160～200mL/min。治療時間2h。血流灌流期間：①繼續內科藥物綜合治療及監測,因血流灌流同時吸附阿托品,所以阿托品用量適當增加；②維持循環穩定，必要時血管活性藥物維持，避免發生低血壓；③注意預防感染；④術中及術后注意監測血常規，出、凝血時間，發現問題，及時對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察治療前后血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統計分析，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 治療結果

32例患者共行血液灌流43例次，其中2次11例，1次21例。32例均治愈，治療中未出現上消化道出血加重，也未出現灌流器凝血。血液灌流治療后，32例血紅蛋白及血小板均有減少（P＜0.05），但凝血功能基本沒有變化。治療前后血常規和凝血功能改變情況見表1。

表1 32例血液灌流治療前后血常規及凝血功能比較（±s）

表1 32例血液灌流治療前后血常規及凝血功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后（s）4.1 6.3

3 討論

灌流的重要環節是抗凝，如何防止凝血而又不加重出血是搶救中毒患者的關鍵。選擇有效的抗凝劑是治療的關鍵。目前應用最多為普通肝素，因其具有強負電荷的理化特性，通過與抗凝血酶Ⅲ結合干擾血凝過程中的諸多環節，在體內外發揮抗凝作用，但出血危險性大，尤其用在高危出血的患者時，其出血率為10%～30%[2]。加之因灌流器中的活性碳能吸附部分肝素，故肝素劑量明顯大于血液透析，加大患者大出血風險。應用肝素出血時，可用魚精蛋白中和。低分子肝素是普通肝素直接分離或酶切后產生的分子量為4～6kD的產物，具有選擇性抗凝血因子Xa活性，對凝血酶的抑制作用降低，與肝素比較具有半衰期長、抗凝作用強，對活化的部分凝血活酶時間、凝血酶時間影響小，較少引起出血的特點，成為臨床上用于血液灌流的理想抗凝劑[3]。本組32例患者均因洗胃機械性損傷，已導致輕度上消化道出血，為避免出血加重，改用低分子肝素抗凝。該藥抗栓作用強，但出血危險性小，32例患者血液灌流43次，無一例出現大出血，也無一例出現灌流器凝血，均成功治愈。應用低分子肝素后，血液灌流器及管路均無凝血現象，血紅蛋白和血小板均有輕度下降，但幅度較小，在可接受范圍內，凝血功能未受明顯影響。這與國內外大部分文獻報道一致[4－5]。

為避免血液灌流治療過程中因血流量不足導致灌流器凝血，本組32例均給予深靜脈插管，保證了充足血流量。血液灌流進行2h后可降低血液中游離有機磷農藥，而吸附劑表面已基本飽和，血漿清除率降低且其表面所吸附的許多有機磷農藥又開始解除、置換下來，延長時間也不能增加清除率，卻加大了灌流器凝血危險。故本組43次血液灌流治療時間每次均為2h。

綜上所述，在應用血液灌流治療藥物或毒物中毒時，尤其是合并上消化道出血的中毒患者可以選擇低分子肝素作為抗凝劑，使用簡便只需一次給藥，在整個灌流過程中，APTT變化不大，對血小板影響小。因本組病例數較少，同時并非隨機對照研究，進一步臨床推廣應用仍需要大樣本的臨床隨機對照研究。

［1］王質剛.血液凈化學［M］.北京：科學技術出版社，2003：346.

［2］High J，Warkentin TE，Shaughnessy SG，et al.Heparin and low－molecular－weightheparin：mechanismofaction，pharmocokinetics，dosing，monitoring，eficacyandsafety［J］.Chest，2001，119（1）：S64－S69.

［3］Sundaram M，Qi Y，Shriver Z，et al.Rational design of low molecular weight hepams with improved in vivo activity［J］.PNAS.2003，100：651－656.

［4］黃旭東，張麗霞，王麗輝，等.低分子肝素抗凝在血液灌流治療中的應用［J］.臨床誤診誤治，2013，26（1）：69－71.

［5］Chuang FR，Chen TC，Lee CH，et al.Clinical safety and anticoagulation efficacy of low－molecular－weight heparins in chronic hemodialysis patients：a single medical center experience［J］.Ren Fail，2011，33（10）：990－997.

（收稿：2014－09－27 修回：2014－10－22）

1浙江省景寧縣人民醫院內科（景寧 323500）；2浙江省麗水市中心醫院內科（麗水 323000）

吳偉民，Tel：13666551172；E－mail：lsjnwwm5087851@163.com