磁共振擴散加權成像對小肝癌鑒別診斷的應用價值

余 捷 劉緒明 吳 海 林 達 邱乾德 王為知 項劍瑜

磁共振擴散加權成像對小肝癌鑒別診斷的應用價值

余 捷 劉緒明 吳 海 林 達 邱乾德 王為知 項劍瑜

擴散加權成像；ADC值；小肝癌；診斷小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）由于病灶體積較小、血供表現不典型,在常規MRI檢查中往往表現為相似的影像特征，鑒別較困難[1]。磁共振擴散加權成像（magnetic resonance－diffusion weighted imaging，MR－DWI）能夠反映活體組織內水分子擴散運動的特性，通過表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）來反映組織的生理或病理的改變[2]，由于其在肝臟占位性病變中的表現具有相似特征，因此需結合其他掃描序列予以鑒別診斷。目前國內外關于MR－DWI是否可應用于SHCC的鑒別診斷的報道較少見。本研究對我院可疑SHCC患者的MR－DWI特征及表觀擴散系數（ADC）進行分析，

以探討ADC值在可疑SHCC鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月—2014年4

月經臨床MRI、CT發現肝臟占位性病變的懷疑SHCC患者89例，經手術病理或臨床確診為小肝癌36例，非小肝癌53例，其中肝囊腫14例，肝血管瘤31例，肝轉移瘤8例。其中男63例，女26例，年齡33～87歲，平均54.5歲。病灶直徑1.0～3.0cm，平均（2.20±0.35）cm。89例患者行常規MRI檢查的同時行DWI檢查。術后均隨訪病理診斷結果。

1.2 檢查方法 MRI檢查儀器為SIEMENS Symphony 1.5T磁共振掃描儀。掃描前患者空腹6h以上，為避免呼吸偽影，檢查前對患者進行平靜呼吸和憋氣訓練。行常規磁共振全肝掃描，包括常規軸位T1加權成像（TIWI）、T2加權成像（T2WI）、冠狀位T2WI、T1WI+FS動態增強掃描，增強前每位患者按照事先制定的b值標準進行DWI序列掃描，用相控陣柔軟體部線圈。DWI為自旋回波的平面回波成像（EPI），各向同性，3次激勵，每次激勵用90度射頻脈沖，隨后用一個180度射頻脈沖，在180度脈沖兩側，沿讀出方向各加一個方向相反、持續時間和強度相等的彌散梯度。取三個擴散敏感度b值0，400，800s/mm2，TR=5000ms，TE=81ms，層厚=5mm，層間距1～2mm，矩陣：128×256，FOV：380mm×400mm，一次掃描可獲得多層圖像，掃描時間為11s。

1.3 圖像測量及數據分析 應用磁共振機自帶軟件，通過b值為0、400和800s/mm2的擴散加權圖像擬合出ADC圖，在ADC圖上利用感興趣區測出ADC值。計算方法：在ADC圖上選取病灶最大徑值所在層面，描出感興趣區（region of interest）。每個病灶測3次，取其平均值，如一個病例有多個病灶，只選取最典型病灶進行測量。測出的各病變的ADC值，以平均數±標準差（±s）表示。興趣區設定方法如下：①選擇病變的最大層面的中心區域，興趣區的面積盡量大，為圓形，在病灶范圍內，盡量避開血管、偽影和壞死區，如有液化壞死，測量病灶的周邊部分；②測量肝臟ADC值時選擇肝右葉，避開大血管、膽管、其它病變及偽影。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件，ADC值以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析和t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝臟各病變組ADC值比較 所有病例均得到擴散加權圖像，實際采用b值為800s/mm2時各病變的ADC值作為肝臟占位病變的ADC平均值。對ADC平均值進行比較，結果顯示，36例SHCC患者的ADC平均值為（1.027±0.285）×10－3mm2/s，顯著低于肝實質的ADC平均值，差異有統計學意義（t= 7.536，P＜0.01）。將肝轉移瘤、肝血管瘤和肝囊腫歸為非小肝癌，三組ADC平均值為（2.119±0.615）×10－3mm2/ s，顯著大于小肝癌的ADC值（t=16.01，P＜0.001）。見表1。

表2 肝臟各病變組ADC值平均值比較（×10－3mm2/s，±s）

表2 肝臟各病變組ADC值平均值比較（×10－3mm2/s，±s）

注：與小肝癌比較，△P＜0.01

檢測部位肝實質小肝癌肝轉移瘤肝血管瘤肝囊腫例數89 36 8 31 14 ADC值1.214±0.324△1.027±0.285 1.472±0.311△2.014±0.574△2.873±1.024△

2.2 ADC值診斷可疑小肝癌的ROC曲線分析 將小肝癌與非小肝癌的ADC值通過受試者工作特征曲線（ROC）進行分析，以確定診斷可疑小肝癌的合適ADC值。結果表明，ROC曲線下面積為0.92，當取ADC臨界值≤1.133×10－3mm2/s時，敏感性為84.27%，特異性為94.32%，準確性為87.48%，故可將1.133× 10－3mm2/s設定為可疑小肝癌的量化診斷標準。

3 討論

小肝癌（SHCC）是指單個癌結節最大直徑不超過3cm，多個癌結節數目不超過2個，其最大直徑之總和應＜3cm[1]。SHCC一直是各個領域研究的重點，吳孟超等[3]研究顯示SHCC手術切除治療5年生存率達85.3%，而＞5cm的HCC術后5年生存率只有27.5%，因此，SHCC早期診斷和治療是提高HCC患者生存率的關鍵環節。然而在臨床工作中，由于SHCC病灶體積較小、血供表現不典型，一部分肝臟良性局灶性病灶在動態增強掃描上表現與SHCC相仿，使得SHCC的定性診斷仍有一定的困難[1，4]。

磁共振彌散加權成像（DWI）是在活體上檢測組織內水分子擴散運動的新型影像學技術，通過表觀擴散系數（ADC）來反映組織的生理或病理的改變，他改變了傳統影像學基于解剖組織結構改變診斷疾病的模式，將影像學診斷引入到了更微觀的分子水平，是目前唯一能夠在活體無創探測水分子自由擴散運動的影像學技術[2，5]。由于肝癌細胞的功能和代謝的異常，腫瘤組織內水分子彌散強度也與正常肝組織有差異，且DWI能顯示常規MRI不能顯示的微小病灶，因此可以通過測量病灶的ADC值來鑒別病灶的良惡性，并可以對小肝癌作定性診斷。目前國內關于DWI對可疑SHCC鑒別診斷方面的報道較少。這是因為DWI也有缺陷，與顱腦相比，肝臟DWI的質量往往較低，所獲DWI得信噪比低；其次在肝臟與氣體的界面上有明顯的磁敏感偽影，如肝臟與肺的界面，肝臟與含氣腸道的界面等。另外，ADC值的大小與所選的表觀擴散敏感系數b值有關，采用低b值，測得ADC值偏高是因為融合了部分微循環血流灌注的影響；而采用高b值，血流灌注的影響基本上可以被忽略，故測得ADC值較接近肝臟的D值,更能反映組織的擴散特性，較低的b值可以獲得較高的信噪比，但ADC值受血流灌注的影響較大；較大的b值所獲得圖像的信噪比明顯降低，但磁敏感偽影也會進一步加大。因此，b值的選擇對圖像的質量及結果有很大的影響[6]。要想獲得比較清晰的圖像且受灌等影響較小，必須根據自己的機器及參數選擇合適的b值。我們通過查閱資料，結合本院前期所做的患者資料，認為選擇b值在800 s/mm2比較合適，既能獲得穩定的圖像，又能很好反映組織的擴散特性。

目前，國內外關于DWI在肝臟疾病方面的研究比較多，正常肝臟及各種肝臟病變的ADC值，因不同的人在不同的MR機器上采用不同的b值測量而有很大不同，但是一致的結論是DWI和ADC值對于肝臟病變的診斷和鑒別診斷是有價值的[7]。肝囊腫內含大量自由水，擴散不受限制，ADC值最高；血管瘤主要由纖維間隔和血竇組成，血竇內充滿血液，分子運動相對自由，因此，ADC值大于肝臟惡性腫瘤，而小于肝囊腫；原發性肝癌多為實體成分，所含自由水相對較少，擴散運動較慢，擴散系數較小；轉移瘤的性質隨原發灶而異[8-9]。本組轉移瘤數量較少，而且均病史明確，故歸入非小肝癌組。結果表明，小肝癌的ADC值均小于肝實質與非小肝癌的ADC值，將ADC診斷界值設為1.133×10-3mm2/s時，可獲得較高的敏感性、特異性和準確性。但本研究也存在一些不足之處，一方面病例數較少，可能會影響到ADC數據統計的準確性。另一方面由于本課題的主要研究對象是小肝癌及懷疑小肝癌的患者，其他的少見肝臟良性病變被排除在外，這會對結果造成一定偏差。因此本研究結果還需要大樣本量以及豐富的臨床病例的驗證和支持。

［1］叢文銘，吳孟超.小肝癌臨床病理學研究進展與展望［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（5）：353-356.

［2］B o z g e y i k Z，O n u r M R，P o y r a z A K.T h e r o l e o f d i f f u s i o n weighted magnetic resonance imaging in oncologic settings［J］. Quant Imaging Med Surg，2013，3（5）：269-278.

［3］吳孟超，陳漢，沈鋒.原發性肝癌的外科治療5 5 2 4例報告［J］.中華外科雜志，2001，39（6）：417-419.

［4］劉樹堂，齊曉輝，時高峰，等.多種影像學檢查技術對小肝癌的綜合診斷研究［J］.河北醫藥，2013，35（4）：526-527.

［5］H e n n i gJ，S p e c kO，K o c hM A，e t a l.F u n c t i o n a l m a g n e t i cresonance imaging：a review of methodological aspects and clinical applications［J］.J Magn Reson Imaging，2003，18（1）：1-15.

［6］K i n n e rS，U m u t l uL，B l e xS，e ta l.D i f f u s i o nw e i g h t e dM R imaging in patients with HCC and liver cirrhosis after administration of different gadolinium contrast agents：is it still reliable［J］.Eur J Radiol，2012，81（4）：e625-628.

［7］嚴欽義.磁共振擴散加權成像在肝臟占位性病變中的應用價值［J］.醫學信息，2013，（17）：488-488.

［8］齊曉輝，時高峰，王琦，等.M R彌散加權成像及A D C值對小肝癌的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2013，29（7）：1112-1115.

［9］劉志蘭，李曉娟，王巍，等.磁共振擴散加權成像對肝癌的診斷及鑒別診斷作用［J］.世界華人消化雜志，2007，15（13）：1516-1519.

（收稿：2 0 1 4-0 6-0 3修回：2 0 1 4-0 7-0 4）

浙江省溫州市科技計劃項目（No.Y20120225）

浙江省溫州市人民醫院放射科（溫州 325000）

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