中西醫結合療法改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后疼痛療效觀察

張忠良吳建民

中西醫結合療法改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后疼痛療效觀察

張忠良1吳建民2

骨質疏松性椎體壓縮性骨折；椎體后凸成形術；術后疼痛；中西醫結合療法

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是骨質疏松癥患者中比較常見的一種臨床并發癥[1]。椎體成形術已成為OVCFs的有效治療方法[2]。筆者采用中西醫結合療法結合PKP手術改善OVCFs患者的疼痛情況，取得較單純手術治療更好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年9月—2013年8月浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科老年胸腰椎壓縮性骨折并擇期行PKP術治療患者82例，男35例，女47例，年齡60～86歲，平均70.2歲。按照隨機原則分為治療組34例，對照組48例。兩組經正態性檢驗及方差齊性檢驗符合方差齊性，兩組性別、年齡、骨折水平及平均注入骨水泥量差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別治療組對照組例數34 48性別（男/女）15/19 20/28平均年齡（歲）71.58±6.10 69.18±5.66骨折水平（T11～L2）（例）28 36平均骨水泥量（mL）2.85±0.93 2.74±0.97

1.2 診斷標準[3]①外傷史：大都為較輕外傷或無明確外傷使，如彎腰取物等；②臨床表現：最主要的癥狀為腰背部疼痛，體征為局部的深壓痛、叩痛，活動受限，骨折處兩側肌肉緊張，脊柱棘突間距不等，身高變矮等；③X線：壓縮椎體表現為扁平形、楔形及雙凹形等，同時可觀察到椎弓根形態、位置及間距等變化；④CT：位于椎體前中柱的骨皮質、骨紋理中斷，橫斷位上示椎體皮質壓縮的雙凹征，可合并有或無骨折線，同時觀察后壁骨折塊是否突入椎管而壓迫或損傷脊髓；⑤MR：T1WI顯示椎體大部分出現低信號，T2WI則呈現高信號，如骨折壓縮嚴重，T1WI顯示高信號，T2WI呈現低信號，表示為慢性壓縮性骨折，椎體內已被脂肪組織所替代；⑥骨密度（BMD）：骨峰值均數＜－2.5SD視為骨質疏松，為診斷骨質疏松的金標準。

1.3 入選排除標準[4]入選標準：①既往無引起腰背部疼痛以外的其他慢性疼痛疾病；②能夠獲得病案資料及隨訪的患者；③既往無精神疾患；④年齡60～90歲者。排除標準：①經術前評估，患者心肝肺腎等存在嚴重功能障礙不能耐受手術者；②腰椎椎體前緣壓縮超過75%；③椎體爆裂骨折而嚴重累及后壁的完整性；④凝血功能障礙；⑤與骨折相關的脊髓、神經損傷；⑥對骨水泥或顯影劑過敏者。

2 治療方法

治療組采用骨折局部中醫藥熏洗及遠道取穴針刺結合PKP手術治療方案，對照組單純采用PKP手術治療方案。

2.1 中藥熏洗治療 治療組術前至少予兩次中藥熏洗，術后每日早晚各1次熏洗（上午9時，下午3時）。熏洗方法：患者通過軸向翻身采取側臥位，將中藥熏洗藥液與溫開水1:1混合，噴射頭距離骨折局部皮膚表面20～25cm，平均溫度控制在70～75℃。方選取浙江省新華醫院協定方—脊椎骨折熏洗方（獨活20g，透骨草30g，生當歸、威靈仙、生川芎、生防風、紅花、川椒各15g，羌活20g，生荊芥15g，海桐皮20g，乳香、沒藥各15g，炒杜仲、牛膝、海風藤各9g）。

2.2 遠道取穴針刺 治療組腧穴主選雙側委中、陽陵泉、足三里、合谷、后溪、腰痛點，采用平補平瀉手法。對老年患者伴有腎精虧虛者，補針關元、氣海、太溪、三陰交，補法。每日9時1次，術前至少針刺1次。

2.3 PKP手術治療 兩組患者俯臥于骨科多功能手術床上，術前先用“C”形臂X線機透視確定椎弓根垂直位置，并用標記筆標記垂直位置及其外側約0.5～1cm位置（根據不同節段椎體位置而異），以供定位針內傾角的調整。常規鋪巾消毒，并用無菌手術單包扎覆蓋“C”形臂X線透視機球管，避免術中透視時污染手術無菌區域，采用局部麻醉，部分不配合或是無法耐受體位患者采用全身麻醉。透視下將穿刺針刺入椎體，顯示正側位均位置良好，穿刺針位于椎弓根內后，抽出穿刺針內芯，置入導針，拔出穿刺針套管；沿導針置人工作套管與擴張導管，工作套管前端須超過椎體后緣皮質2/3。然后將兩者拔出，并經該工作通道將骨鉆刺入椎體。拔除骨鉆，在針道內用骨水泥注射槍前后搗動，擴張針道并去除通道內的骨塊。拔出骨水泥注射槍，置入球囊并注入造影劑使其擴張。當達到下列條件之一后可終止擴張，去除球囊：①椎體高度恢復至正常高度；②球囊擴張已接觸到其中一面皮質，無法再擴張；③球囊已達到預設定的擴張壓力，無法繼續擴張。在透視機的輔助下，經工作通道向椎體內注入骨水泥，一般雙側椎弓根穿刺時兩側各注入1.5～2mL骨水泥，單側穿刺時注入2～4.5mL，但必須邊注入骨水泥邊透視，嚴密觀察骨水泥彌散情況及患者病情變化，如出現滲漏、患者自覺下肢出現麻木及胸悶等不適癥狀時，應立刻停止骨水泥的灌注。待骨水泥硬化后，退出工作套管，縫合傷口，用無菌敷料覆蓋。

2.4 觀察指標 記錄兩組疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[5]，包括患者入院時、術前2h、術后8h（部分全麻患者須等待患者完全清醒能夠正確描述疼痛程度）及術后第1、3、5、7天的VAS評分。

3 治療結果

術中注入骨水泥治療組平均（2.85±0.93）mL，對照組平均（2.74±0.97）mL。兩組入院時及術后8h、術后第1天VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術前2h、術后第3、5、7天VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。術后3個月，治療組滿意度32/34,對照組37/48，滿意率分別為94.1%、77.1%。

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

評分時間入院時術前2h術后8h術后第1天術后第3天術后第5天術后第7天治療組（n=34）8.04±0.58 7.41±0.55 4.02±0.67 3.24±0.76 2.25±0.57 1.62±0.56 1.14±0.58對照組（n=48）8.09＋0.58 7.77±0.54 3.94±0.77 3.31±0.58 2.52±0.60 1.98±0.69 1.59±0.72 t P 0.426 3.019 0.497 0.429 2.023 2.517 3.027＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

4 討論

PKP具有快速止痛、消除骨折不穩定、允許早期負重等優勢，近期療效確切。對于OVCF患者要根據具體情況和需求不同實施個體化的治療，結合自身的功能鍛煉與中醫藥抗骨質疏松藥物，可以取得較好的遠期療效[6－7]。同時大量的臨床試驗證實，PVP或PKP能明顯減輕患者80%左右的疼痛[8]。

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中有關于脊柱的記錄為：“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通稱也，其骨一名脊骨，一名膂骨，俗稱脊樑骨。”骨質疏松所引起的病癥屬“骨痿”等范疇。老年人可因天葵將竭，素體腎虛，或久病傷正，筋骨失于濡養，骨質松脆，而易發骨折病。因此當較小的外傷甚至無明顯外傷作用于人體時，壯者可皮肉無傷，而年老骨痿者便能引起骨折病。

本組采用浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科協定方—脊椎骨折熏洗方，方中乳香、沒藥兩味藥性味辛苦、溫，走竄，調氣活血、定痛，配合透骨草善治跌打損傷所致骨折、淤血凝結的疼痛；獨活、羌活、防風三味藥性辛溫，能祛風散寒止痛，海桐皮、海風藤、威靈仙祛風勝濕，杜仲、牛膝具有補肝腎強筋骨，川椒溫補脾腎之陽，合用而善于治療素體羸弱、虛寒老年人的周身痹痛；當歸、川芎、紅花性味辛溫，三藥均為血藥，川芎又為“血中之氣藥”，三藥合用，能行氣活血定痛，去瘀生新，明顯改善骨折局部的血液循環，促進軟組織腫脹的消退[9]。全方主要以活血化瘀類藥物為主，能改善血液動力流變學和局部組織的微循環，并降低毛細血管的通透性，促進局部炎癥較快吸收[10]。同時采用熏洗的方式，通過熱療與噴射的作用，既擴張局部組織毛細血管，又增加藥液皮膚接觸的壓力，可更好地促進挫傷軟組織淤血的消散，加速局部的血液循環，使藥物直達病所。針灸療法，穴取雙側委中、陽陵泉、合谷、后溪、腰痛點。委中為腰背足太陽經兩分支在腘窩的匯合點，腰背委中求，可調節腰背部經脈之氣血；陽陵泉為筋會，具有舒緩全身筋脈的作用；合谷為臨床鎮痛要穴；后溪能主治運動系統疾病；腰痛點為經驗效穴，能舒筋通絡，專治腰部急性損傷；合用能通調腰部氣血，舒解筋脈，緩解疼痛。同時諸多研究[11]也表明針灸鎮痛過程中，內源性阿片樣物質（β－內啡肽、強啡肽、內嗎啡肽）、SP、cGMP、皮質醇含量增高，而5－HT、前列腺素E2及組織胺等含量下降。

綜上所述，中醫療法結合PKP手術對OVCFs疼痛的緩解及滿意率優于單純手術治療。允許患者在一個相對較低疼痛的環境中接受康復和鍛煉，可以更好地保證臨床療效。

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［6］王蕭楓，楊益宇，于志華，等.后凸成形術和保守療法對椎體骨質疏松性壓縮性骨折療效的對比研究［J］.中國骨傷，2010，23（10）：730－733.

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［8］Ali Shaibani，MD Saad Ali.Vertebroplasty and Kyphoplasty for the Palliation of Pain［J］.Seminars in interventional radiology，2007，24：409－418.

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［1 0］程春生，張耘，李春游.中藥熏洗法治療急性軟組織損傷的實驗研究［J］.中醫正骨，2005，17（11）：12－13.

［1 1］朱初良，曾均.針灸鎮痛機理研究概況［J］.河北中醫藥學報，2005，20（2）：38－40.

（收稿：2014－07－20 修回：2014－08－30）

1浙江省新昌縣人民醫院脊柱外科（新昌 312500）；2浙江省新華醫院骨科（杭州 310005）

張忠良，Tel：13396519958；E－mail：675417859@qq.com