關節鏡治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎療效觀察

林謀明 姚小福 顏喜浩 田紀青

關節鏡治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎療效觀察

林謀明 姚小福 顏喜浩 田紀青

膝關節；色素絨毛結節性滑膜炎；關節鏡

圖1 患女，2 7歲，右膝色素沉著絨毛結節性滑膜炎（結節型）A：術前MR I；B：鏡下結節樣團塊；C：鏡下完全摘除

圖2 患女，3 8歲，右膝色素沉著絨毛結節性滑膜炎（彌漫型）A：術前MR I；B：鏡下滑膜組織異常增生；C：鏡下病變滑膜完全摘除

色素絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVS）是一種以滑膜高度增生伴含鐵血黃素沉著、結節及絨毛增生為特點的疾病，是發生在關節、腱鞘、滑囊的滑膜慢性增殖性疾病，包括局限型和彌漫型，二者組織學特征相同，都包含鐵沉積、纖維基質細胞、組織細胞和多核巨細胞的異常增殖，對關節組織具有明顯的侵蝕性。PVS主要發生于膝關節，約占發病率的80%[1]。筆者采用關節鏡治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎19例，獲得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

2010年2月—2012年11月我院就診并經關節鏡手術和病理證實的膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎患者19例，均為單側膝關節發病。其中男14例，女5例；有外傷史5例，無外傷史14例；年齡20～63歲，平均37歲。19例患者臨床表現主要為不同程度的膝關節腫脹、疼痛、膝關節活動受限，病程3天～6年。其中局限型7例，彌漫型12例。輔助檢查，所有病例術前均行X線及MRI檢查，初步診斷為色素沉著絨毛結節性滑膜炎。

2 治療方法

19例均采取腰硬聯合麻醉，仰臥位，常規行關節鏡前內及前外側入路，查明病變滑膜范圍。彌漫型患者增加后內及后外側入路。徹底切除各個間室病變滑膜，局部Arthrocare 2000低溫等離子刀頭汽化燒灼滅活及殘面止血。結節型患者術中用髓核鉗及刨刀行瘤體完整摘除，瘤體周圍2cm范圍內滑膜切除。所有病例均未發現關節外病變。

術中取出物經病理檢查，光鏡下見關節滑膜增厚，結締組織增殖，血管翳形成，滑膜內含有鐵銹樣色素斑，呈彌漫性棕黃色，滑膜表面呈現不同程度的絨毛突起，相互連結在一起呈結節狀，符合色素沉著絨毛結節性滑膜炎的診斷。

為預防關節內積血，術后膝關節均持續加壓包扎3天，術后第1天開始指導進行股四頭肌收縮訓練，術后3天后開始指導進行膝關節功能鍛煉，3周內要求達到屈膝90度，6周內要求屈膝達到120度。所有患者均未進行放療及化療。術后預防性抗生素使用72h。

統計學方法：應用SPSS12.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 治療結果

術后無感染、關節血腫、膝關節僵硬以及血管神經損傷等并發癥發生。4例彌漫型患者術后2周內關節輕度腫脹，關節腔內少量積液，患者無主觀不適，不影響功能鍛煉，未行關節腔穿刺抽液，2個月后復查積液已吸收。對于彌漫型患者，前、后間室廣泛切除后其功能恢復相對較慢，但經功能鍛煉，患膝均達到滿意的活動度。

本組患者均隨訪14～22個月，平均16.3個月。膝關節功能按HSS評分標準評估：滿分100分，85分以上為優，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差。優11例，良7例，可1例，優良率94.73%。膝關節屈伸度術前（86.2±4.6）度，末次隨訪（120.5±6.9）度，差異有統計學意義（t=18.0，P＜0.05）。HSS評分術前（68.6±5.6）分，末次隨訪（88.3±6.3）分，差異有統計學意義（t=10.2，P＜0.05）。未出現復發病例。

4 討論

色素絨毛結節性滑膜炎臨床表現缺乏特性，診斷并不容易。關節穿刺抽出褐色或暗紅色關節液有助診斷。X線片或CT檢查只能看到關節內結節狀或分葉狀軟組織腫塊，難以確定病變的性質。MRI能準確顯示色素絨毛結節性滑膜炎的病變范圍和程度，對定性診斷有價值[2]。因此對于懷疑為色素絨毛結節性滑膜炎的病例，應常規進行MRI檢查。李律宇等[3]也推薦MRI檢查，可以早期無創診斷色素絨毛結節性滑膜炎。關節鏡在明確論斷色素絨毛結節性滑膜炎的優勢在于可鏡下取活檢明確診斷和確定病變范圍。

手術治療色素絨毛結節性滑膜炎是目前公認的首選方法。傳統開放性手術切除范圍大，易發生關節粘連，引起嚴重關節功能障礙，且難以切除交叉韌帶及關節囊后部的病變，容易復發。膝關節鏡技術的應用，為現代微創治療色素絨毛結節性滑膜炎開辟了新途徑。高文香等[4]報道色素絨毛結節性滑膜炎的治療，關節鏡下滑膜切除比傳統切開手術更具優勢：①膝關節鏡視野廣泛，在微創的條件下，具備徹底切除病灶。在膝關節后室，通過跨后縱隔入路進行檢查沒有盲區，利用彎曲的刨刀，可以將膝關節后室靠近后縱隔部位、后內側室和后外側室頂部以及半月板體部和后角交界部等常規關節鏡檢查治療時觀察和操作盲區的病變組織清理干凈[5]。尤其結合使用低溫等離子刀射頻汽化技術可對殘余部分組織進行滅活。②術后腫脹輕、消退早，可早期進行功能鍛煉，關節功能恢復快。③等離子燒灼技術使用可明顯減少出血，避免術后關節內血腫及其引起的關節粘連和功能障礙。④可以進行粘連松解、半月板修整切除、關節面軟骨的修復，恢復關節軟骨面的平整。

膝關節鏡治療色素沉著絨毛結節性滑膜炎的手術技術要點：①彌漫型的滑膜切除，需按一定的順序進行，以免遺漏。我們先清理膝關節前室，注意韌帶表面、半月板下方等容易遺漏部位。因彌漫型患者病變滑膜常常侵及交叉韌帶和半月板邊緣，為避免過度切除損傷韌帶和半月板，對這些部位采用髓核鉗及刨刀逐步清除病變滑膜，再用射頻刀低能量仔細燒灼，力求徹底。同時增加內后側及外后側切口，建立內后側及外后側入路，打通后縱膈，利用刨刀及等離子汽化技術徹底清理膝關節后室，最后清理髕上囊。達到對膝關節內病變滑膜組織進行360度范圍清除。②結節型患者術中仔細進行瘤體完整摘除，瘤體周圍2cm范圍內滑膜切除，并刨削關節鏡入口周圍脂肪組織，以防瘤體組織附著殘留。③充分結合使用低溫等離子刀射頻汽化技術對殘余部分組織進行滅活及對創面的止血。

目前對膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎行全關節鏡下治療成為主流。曹學偉等[6]在關節鏡下行滑膜切除后以碘酒滅活治療膝關節復發性色素沉著絨毛結節性滑膜炎，隨訪結果療效滿意。孫笑非等[7]主張對彌漫型術后輔以適量外放療以防止復發。許勇等[8]經關節鏡手術聯合術后放療取得良好的效果。但放射性治療有潛在的致惡變風險，對周圍正常的軟骨、韌帶組織亦有損傷。因此有學者主張單純進行關節鏡下切除滑膜治療，并也取得滿意療效。蘇蘭海等[9]單純運用膝關節鏡治療28例患者，優良率100%。趙金忠[5]對32例進行了全鏡下滑膜切除手術，術后未做放療，平均隨訪31個月，僅復發1例。本組病例通過關節鏡對病變滑膜組織進行徹底切除，并使用等離子射頻刀頭對殘余組織進行滅活、止血，隨訪無一例復發，膝關節功能恢復滿意。這可能與本組病例少，隨訪時間短有關。

總之，通過關節鏡技術，能完全徹底切除膝關節內病變滑膜。早期進行關節功能鍛煉，可最大程度地恢復膝關節功能。早期病變局限于滑膜組織，未對關節軟骨進行侵蝕、破壞，采用關節鏡下的滑膜切除可取得良好的近期療效；對已造成關節軟骨破壞，膝關節功能障礙明顯者則建議行膝關節置換。

［1］Bessette PR，Cooley PA，Johnson RR.Gadolinium enhanced MRI of pigmented villonodular synovitis ofthe knee［J］.J Compt Assist Tomogr，1992，16（6）：992.

［2］尤玉華，趙濤，劉薇，等.色素沉著絨毛結節性滑膜炎的MRI表現［J］.中華放射學雜志，2003，37（6）：488.

［3］李律宇，郭磊，張俊，等.膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎的早中期診治［J］.中國骨傷，2007，11：772-773.

［4］高文香，郝軍，靳國強，等.膝關節彌漫性色素沉著絨毛結節性滑膜炎常規切開與關節鏡滑膜全切比較的臨床對照試驗［J］.中國骨傷，2007，12：815-817.

［5］趙金忠.膝關節彌漫性色素沉著絨毛結節性滑膜炎的關節鏡治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（3）：162-166.

［6］曹學偉，梁比記，楊偉毅，等.關節鏡滑膜切除并等離子刀、碘酒雙重滅活治療膝關節復發性色素沉著絨毛結節性滑膜炎的療效［J］.實用醫學雜志，2012，11：1865-1867.

［7］孫笑非，林建寧，阮狄克，等.關節鏡下診治膝關節色素絨毛結節性滑膜炎［J］.中國微創外科雜志，2009，9（2）：128-130.

［8］許勇，邵澤豹，鄧樂章.關節鏡手術聯合術后放療治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎的療效觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（1）：67-68.

［9］蘇蘭海，張義峰，王寶順，等.色素沉著絨毛結節性滑膜炎的關節鏡診斷與治療［J］.中國內鏡雜志，2004，12：71-72.

（收稿：2014-06-17 修回：2014-08-21）

浙江省縉云縣田氏傷科醫院骨科（縉云 321405）

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