腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術與腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術治療腹股溝疝的比較研究

陳嘉興周秩武

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術與腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術治療腹股溝疝的比較研究

陳嘉興1周秩武2

腹股溝疝；TAPP；TEP；腹腔鏡

腹股溝疝是普外科常見病和多發病，傳統開放性無張力疝修補術術后可出現一定的復發率，而且術后易出現疼痛感、異物感，甚至少數患者張力性疼痛難以忍受。腹腔鏡技術應用于腹股溝疝的治療，具有創傷小、手術效果確切、術后恢復快等特點[1]，目前，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperi-tonesl prosthetic，TEP）和腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperioneal prosthetic，TAPP）是臨床應用比較廣泛的腹腔鏡下腹股溝疝修補的兩種術式[2]。兩種術式原理基本相同，但進入腹膜前間隙的路徑不同，各有特點。本文通過對兩種術式在平均手術時間、術后平均住院時間、術后并發癥、術后復發情況、術后疼痛持續時間以及住院費用方面的比較，探討兩種手術方式的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月—2014年12月，我院普通外科共診治156例腹股溝疝患者，共171側，術前均結合B超及體征確診[3]，且均為首次手術治療。其中雙側腹股溝疝15例，單側141例。行TAPP者42例（TAPP組），行TEP者114例（TEP組）；行TEP過程中，21例中轉為TAPP，實際TAPP組63例，男51例，女12例，平均年齡（61.8±10.4）歲，平均病程（3.05±0.69）天；TEP組93例，男79例，女14例，平均年齡（63.9±15.1）歲，平均病程（2.09±0.84）天。

1.2 方 法

1.2.1 材 料 采用美國巴德公司生產的3D重量型補片，分左右側2個型號。

1.2.2 手術方法 患者均取仰臥位全身麻醉。手術原則及具體步驟參照Dion等[4]提出的TAPP和Mc-Kernan等[5]提出的TEP方法。

TEP組：沿臍下作一長約1.5cm縱形切口，切開皮膚皮下組織，腹直肌前鞘，分離達腹膜外間隙，分別于臍下3cm、6cm置入0.5cm Trocar入腹膜外間隙，于臍部置入1.0cm Trocar，建立CO2氣腹，導入光源，用電鉤向腹股溝區分離腹膜外間隙，仔細分離恥骨后間隙及腹股溝后間隙，游離疝囊，內側至恥骨聯合并越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上2～3cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2～3cm，外下方至精索腹壁化，疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷，可吸收線結扎。置入巴德公司3D重量型補片，鋪平覆蓋腹股溝肌恥骨孔，有效覆蓋直疝三角、股環、內環口，排出腹膜前間隙的CO2氣體。

TAPP組：沿臍下緣作一長約1.0cm弧形切口，切開皮膚皮下組織，用血管鉗分離，置入1.0cm Trocar，建立CO2氣腹，導入光源，分別于臍下3cm、6cm置入0.5cmTrocar入腹膜外間隙，取頭低腳高仰臥位，在患側平臍腹直肌外緣和對側臍與髂前上棘連線中點處分別做切口置入1.0cm及0.5cm Trocar，辨別認清臍正中韌帶，檢查雙側腹腔溝區有無隱匿疝，疝囊內有無內容物。將疝內容物還納腹腔，從距離弓狀上緣2cm處打開腹膜銳性或鈍性分離，向中線至臍內側韌帶，向外止于內環口外側3cm，向下分離腹膜直達Cooper韌帶、髂恥束。小疝囊可完全剝出，還納腹腔；大疝囊予離斷，近端閉合結扎，遠端曠置。置入巴德公司3D重量型補片，并展開，補片覆蓋直疝三角、內環口和股環，可吸收縫線關閉腹膜。

術后均予以常規補液、止血等對癥治療，所有病例均未使用抗生素，術后肛門排氣后予半流質飲食，排便后給予普食。治療出院后，TAPP組與TEP組平均隨訪時間均為6個月（包括門診復查及再次住院）。

1.2.3 觀察指標 比較兩組病例在平均手術時間、術后平均住院時間、術中發現隱匿疝及腹腔內其它病變、術后并發癥（包括：皮下氣腫、皮下積液、陰囊水腫、神經感覺異常、尿潴留）、術后隨訪復發情況、術后疼痛持續時間以及住院費用方面的差異。

1.2.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，應用SPSS17.0統計軟件進行數據統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

156例患者均臨床治愈，手術有效率100%。TAPP組并發皮下氣腫2例（3.17%），TEP組并發氣腫2例（2.15%）。隨訪至少6個月，TAPP組復發1例，TEP組復發2例。兩組平均手術時間、術后平均住院時間、術后疼痛持續時間以及住院費用見表1。

表1 兩組手術、住院、疼痛持續時間及住院費用比較（±s）

表1 兩組手術、住院、疼痛持續時間及住院費用比較（±s）

注：TAPP：腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術；TEP：腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術

組別TAPP組TEP組例數63 93 tP手術時間（min）95.49±4.25 62.37±5.53 15.254＜0.01住院時間（天）3.05±0.69 2.09±0.84 -0.719＞0.05住院費用（元）11713.37±575.44 10000.5±521.24 18.157＜0.01疼痛持續時間（天）3.62±0.47 3.75±0.50 -0.405＞0.05

兩組術中發現隱匿疝及其他病變、術后并發癥、術后復發率見表2。

表2 兩組術后并發癥及復發率比較（例）

3 討 論

腹股溝疝的治療方法主要是結扎疝囊和修補缺損的腹壁。傳統的方法是利用腹壁自身的肌肉作為修補材料，由于這種術式設計上的缺陷，導致術后出現張力性疼痛、病情恢復慢、并發癥多和復發率高等。文獻報道傳統疝修補術復發率高達10%～15%[6]，腹腔鏡腹股溝疝修補術始于20世紀90年代，具有療效好、損傷小、恢復快、并發癥少和復發率低等優點。綜觀其發展史有6種方法：腹腔鏡內環口關閉術、腹腔鏡植入物填塞術、腹腔內補片植入術（IPOM）、IPOM+內環口成形術、TAPP和TEP。其中只有TAPP和TEP兩種方法是將補片與牢固的結構組織如Cooper韌帶等固定，術式合理，操作簡單，復發率低，在發達國家已被廣泛接受[7]。其中，巴德公司生產的3D重量型補片是專用于腹腔鏡下疝修補的補片，易展開，便于放置，異物性小。

3.1 TAPP組手術分析 TAPP術式是在通過腹腔打開腹膜，分離腹膜前間隙組織，解剖腹膜前間隙，處理疝囊后，將補片與Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱固定，覆蓋疝囊口，最后關閉腹膜。在操作過程中，如何保持腹膜瓣的完整性是一個問題，有部分患者腹膜較薄，在操作過程中易被撕裂而造成缺損，過程需縫補缺口等進一步處理。有學者在處理這方面問題時采用弧形剪開腹膜后直接橫斷疝囊，可減少關閉腹膜時的張力，缺損可獲得良好解決[8]。術中直視下對疝囊、疝內容物的評價更為精準，疝內容物損傷可能性小，而且可以全覽腹腔內情況，必要時可以進一步行腹腔探查，就這個方面而言，TAPP術式存在著較大的優勢，本研究通過對比發現，在經腹腔的疝修補手術中，還意外發現隱匿疝及黏液性瘤等病變，征求患方家屬意見，6例隱匿疝術中均亦予以修補，而1例（66歲患者）腹腔腫物術中予以“腫塊切除”，術后病理結果提示“腹腔假黏液瘤”，建議進一步行化療等處理，患方拒絕相關治療而自動出院。

3.2 TEP組手術分析 TEP術式主要是通過分離腹膜前間隙建立空間，在適當的位置放置補片覆蓋疝囊口，核心技術則是腹膜前空間的建立。由于在腹膜前間隙內操作的空間小，解剖層次不易辨別，技術難度相對較大，其在臨床的廣泛應用受到術者經驗技巧的影響。本文所研究的當前術式中也是在TAPP熟練的技術上逐漸開展，在開展TEP過程中少數病例出現進鏡時腹膜刺破而中轉TAPP的情況，為避免中轉的發生，在建立腹膜前間隙時，先易后難，先處理易破部位，易破部位盡量擴大空間，早期先建立安全內側區空間再建立Retzius間隙；選擇外側區作為次安全分離空間，在處理易破部位的腹膜時，先采取處理中央區腹膜，最后處理疝囊和后壁腹膜。總之，遵循腹膜前間隙空間建立的原則是手術成功的關鍵[9]。TEP中轉的患者術后多出現皮下積液，經過多次抽液后可以治愈。經過不斷的摸索與熟練，TEP手術時間明顯短于TAPP，住院費用除3D補片外均次費用顯然低于TAPP。通過研究對比發現，兩組患者術后住院時間、術后疼痛持續時間、術后并發癥、復發率無明顯差異。

總之，TAPP與TEP在治療腹股溝疝的臨床應用上，效果無明顯差別，但手術時間及住院費用有所不同。在術者熟練掌握腹腔鏡疝修補術（TAPP、TEP）的基礎上，操作過程中具體術式的選擇可綜合考慮患方要求及經濟情況，在技術不太熟練的情況下切忌盲目使用腹腔鏡治療腹股溝疝。

［1］Quilici PJ，Greaney EM，Quilici J，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair∶optimal technical variations and results in 1700 cases［J］.Am Surg，2000，66（9）：848-852.

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［4］Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy［J］. Can允Surg，1992，35（2）：209-212.

［5］McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias［J］.Surg Rounds，1992，67（6）：597-607.

［6］Schumpelick V，Treutner KH，Arlt G.Inguinal hernia repair in adults［J］.Lancet，1994，344（8919）：375-379.

［7］臧潞，李健文，毛志海，等.腹腔鏡完全腹膜外與經腹腹膜前疝修補術臨床對照分析［J］.中國實用外科雜志，2005，25（10）：611-613.

［8］謝學羿，林唯棟，林賈穎，等.經腹腹腔鏡腹股溝疝修補術56例報告［J］.中國內鏡雜志，2005，11（9）：970-974.

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（收稿：2015-01-10 修回：2015-04-20）

1浙江大學邵逸夫醫院江山分院普通外科（江山 324100）；2南昌大學第一附屬醫院胃腸外科（南昌 330000）

陳嘉興，Tel：13567081987；E-mail：cjx3558@126.com