門急診患者質子泵抑制劑用藥合理性評價

劉 翀 田偉強 蔣曉梅 朱雅艷

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門急診患者質子泵抑制劑用藥合理性評價

劉 翀 田偉強 蔣曉梅 朱雅艷

質子泵抑制劑；處方分析；合理用藥

經過20多年的臨床實踐，質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）已成為目前臨床酸相關疾病治療中應用廣泛、療效最好的藥物。PPIs的應用被譽為20世紀消化系統疾病治療史上的一座里程碑。但隨著PPIs應用人群的不斷擴大，其潛在風險和不合理應用的問題漸有報道。國內外的調查研究[1-3]均發現存在PPIs過度使用的現象，這不僅浪費了有限的醫療資源，也使患者增加發生藥物不良反應的風險[4]。為了規范PPIs的使用，減少不合理現象的發生，筆者對我院門急診處方PPIs的使用情況進行綜合分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究方法，借助醫院信息系統（hospital information system，HIS），抽取我院2014年l2月份門急診全部的處方，篩選出使用PPIS的處方，應用Excel軟件進行登記匯總，匯總項目包括患者的性別、年齡、臨床診斷、就診科室、藥品名稱、規格、用法用量、聯合用藥等信息，并對PPIS進行用量排名。

1.2 方 法

1.2.1 評價標準 按照《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》標準對處方進行分析，對處方用藥的合理性判定標準依照藥品說明書、《中國國家處方集》及相關疾病治療指南[5-13]。

1.2.2 藥物利用分析 以WHO推薦的藥物限定日劑量（DDD）分析方法，采用Microsoft Excel進行統計。DDD值根據《新編藥物學》（第17版）[14]及藥品說明書推薦的常規劑量確定推薦用量。用藥頻度（DDDs）=某藥年消耗量/該藥DDD值，越大表示患者使用頻度越高。日均費用（DDC）=某藥年銷售金額/該藥DDDs，越大則反映患者藥費負擔越重。

2 結 果

抽取2014年12月門急診處方數共80 395張，其中PPIs處方有5524張，占6.87%（5524/80 395）。男性2658例（48.12%，2658/5524）；女性2866例（51.88%，2866/5524）；PPIs使用以消化內科居多（53.37%,2948/5524），其次為急診科（14.14%，781/ 5524）。含PPIs處方中不合處方882張（15.97%，882/ 5524）。不合理處方中無指征用藥的占76.98%，其他不合理情況主要有用法用量不適宜、適應證不適宜等。5524張PPIs處方中年齡分布≥65歲911例（16.49%），40～64歲 3234例（58.54%），21～39歲1248例（22.59%），≤20歲131例（2.37%），PPIs藥物用量排名前五的科室分布及臨床應用見表1，PPIs藥物使用情況見表2。

3 討 論

3.1 使用PPIs人群分布情況分析及老年人選用PPIs的建議 從年齡分布情況看，中青年使用PPIs比例很高，占75.03%，顯示消化道疾病出現越來越年輕的狀態。現代人生活節奏加快，不良的生活習慣如吸煙、喝酒、飲食缺乏規律、長期勞累過度，壓力增大，情緒緊張等都是引起消化道疾病的誘因，建議40歲以上人群可常規查Hp、胃鏡、腸鏡。

老年人由于生理功能的改變，可能導致PPIs的藥動學參數發生一定的變化，雖然對治療效果和不良反應沒有明顯的影響，但考慮到老年患者往往合并多種疾病，服藥品種較多，應特別注意其安全性和藥物相互作用。PPIs主要在肝臟經肝臟細胞色素P450（CYP）酶系代謝，其代謝的主要同工酶是CYP2C19，其次為CYP3A4，具有肝藥酶抑制作用。由于許多其他藥物也經CYP2C19和CYP3A4代謝，與PPIs合并使用時可能使這些藥物延緩代謝和排泄，從而產生藥物相互作用。但由于PPIs藥物的代謝對這兩種酶依賴程度不同，故與其他藥物發生相互作用的概率差異很大。奧美拉唑發生率最高，其對CYP2C19的親和力比CYP3A4高10倍。埃索美拉唑為奧美拉唑的單一異構體，對CYP2C19的依賴度下降。泮托拉唑在肝臟內代謝，但對P450酶不產生誘導或抑制作用，所以不影響其他藥物在肝臟內代謝[15]，未發現具有臨床意義的相互作用。雷貝拉唑為部分可逆的PPIs，在肝臟的代謝主要經非酶途徑，與其他藥物的相互作用較少。選擇藥物相互作用小、個體差異小的PPIs是老年人的最佳選擇。藥師建議：對于合并使用多種藥物的老年人首先推薦使用泮托拉唑，次選雷貝拉唑或者埃索美拉唑；若同時服用與PPIs有明確的CYP2C19競爭抑制的藥物如氯吡格雷，首選非酶代謝的雷貝拉唑，其次選泮托拉唑或埃索美拉唑；奧美拉唑不良反應和藥物相互作用均較多，不建議老年人選用，同理蘭索拉唑也不推薦。

表1 PPIs藥物用量排名前五的科室分布及臨床應用情況

表2 PPIs用藥金額、DDDs及DDDc值結果統計表

3.2 合理性分析 本次調查結果發現PPIs幾乎在各科室都有應用，以消化內科居多，這與該類藥物的臨床適應證有關，其次為急診科。臨床應用PPIs隨意性較大。如胃炎診斷是臨床最常見的診斷，但胃炎有急性和慢性之分，對于慢性胃炎伴有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據病情或癥狀嚴重程度選擇抗酸劑、H2受體拮抗劑或PPIs治療[10]。急性胃炎使用PPIs僅限于藥物、應激或乙醇引起的急性糜爛出血性胃炎，對于胃腸炎、腸炎和腸胃炎等診斷不主張常規使用PPIs，而臨床的現狀是這類診斷的病人無一例外都使用了PPIs治療。

無用藥指征是不合理用藥的最主要原因。具體表現有：①處方診斷開具為頭暈和眩暈、胸痛、腹痛、急性上呼吸道感染、精神分裂癥、發熱、哮喘、高血壓、冠心病、腦動脈供血不足、腦出血后遺癥、輸尿管結石、肝功能異常等，無符合PPIs使用的適應證。②急診科常見以骨折、皮膚挫裂傷、顱腦外傷、肺部感染、細菌性感染、COPD等診斷為由使用注射用質子泵抑制劑可能意在預防應激性潰瘍，但事實上大多患者并非屬于《應激性潰瘍防治建議》中所定義的高危人群[11]，無需使用PPIs。

用法用量不適宜是不合理使用PPIs的另一個主要原因。部分處方用藥頻次過高，缺少每天2次的給藥指征，而急診又常見單次劑量過大的情況，如使用奧美拉唑注射劑常一次性使用80mg。PPIs應按不同的治療目的選擇不同的用藥劑量，一般以其標準劑量為主，根據抑酸的需要，可以增加劑量以提高胃酸的pH。但應注意影響PPIs臨床療效的決定因素是抑酸持續時間而不是瞬間抑酸強度。從藥效學角度考慮，質子泵被抑制后，胃壁細胞將動員儲備的質子泵活化，進入分泌膜發揮泌酸功能。分次用藥增加了PPIs和質子泵結合的機會，可顯著提高抑酸效果。因此，增加給藥頻次的效果應優于增加給藥劑量的效果。奧美拉唑注射劑說明書上明確規定當每日劑量超過60mg時應分2次給予，建議按照說明書要求分2次給予。

3.3 質子泵抑制劑用藥金額、DDDs及DDDc值結果分析 本院使用的PPIs有5種，共9個品規，其中3種注射劑，6種口服制劑。由表2可知，奧美拉唑腸溶膠囊DDDs最高，總金額排第二位，因奧美拉唑為第一個上市的質子泵抑制劑，醫師對該藥的藥效及安全性了解最多，便于控制和給藥，故而使用頻次仍然最高。埃索美拉唑腸溶片總金額最大，DDDc值在注射劑和口服制劑中均以埃索美拉唑為最高，作為新一代的質子泵抑制劑，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更強，且具有起效快、個體差異小、作用穩定持久等優點，越來越得到臨床醫師的青睞，但該藥價格相對較貴，使用該藥的患者經濟負擔最大，臨床上需嚴格控制其適應癥。泮托拉唑腸溶膠囊用量最多，泮托拉唑鈉腸溶片的DDDc值最低，使用該藥的患者經濟負擔最小。泮托拉唑生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對壁細胞的選擇性更專一，在胃酸的抑制作用方面較穩定，效果較強，時間也較持久。國產藥品相比進口藥品價格便宜較多，如若選擇國產藥治療可以減輕病人的經濟負擔。故醫師選擇PPI類藥物時既應考慮藥物的有效性及安全性，同時應優先選擇日均費用較低、具有經濟性的藥物。

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（收稿：2015-05-08 修回：2015-05-22）

浙江省麗水市科技局醫衛類公益性技術應用研究自籌項目（No.2014YWZC16）

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朱雅艷，Tel：（0578）2285717；E-mail：zjlszj0051@aliyun.com