新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌構成及藥敏分析

俞珍惜 蘆 惠

新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌構成及藥敏分析

俞珍惜 蘆 惠

呼吸機相關性肺炎；新生兒；病原菌；藥敏試驗

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumona，VAP）是指經氣管插管及氣管切開行有創機械通氣（mechanical ventilation，MV）48h后至撤機拔管48h內發生的肺實質性感染性炎癥，是MV過程中常見而嚴重的并發癥之一[1]，其病原菌因地區不同而有所差異。為了解我院新生兒重癥監護室（neonatal lntensive care unit，NICU）中VAP的病原菌構成及細菌藥敏情況，以指導臨床合理選擇抗菌藥，對我院NICU 2011年1月—2013年12月發生VAP患兒的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年12月本院NICU住院期間應用MV滿48h或以上患兒共117例，發生VAP并經呼吸道分泌物培養明確病原菌新生兒共33例，VAP發生率28.2%。其中男22例，女11例；早產兒29例（26～28周8例，29～32周16例，33～36周5例），足月兒4例（37周1例，39周3例）；出生體質量760～3590g，其中＜1000g 5例，～1500g 12例，～2500g 12例，＞2500g 4例。開始MV時間為生后15min～10天，MV持續時間2～53天，其中7例撤機后因感染或反復呼吸暫停再次MV。首次MV前原發病：新生兒呼吸窘迫綜合征19例，重度窒息5例，反復呼吸暫停2例，肺出血2例，肺炎3例，胎糞吸入綜合征1例，氣胸1例。住院時間5～76天，死亡2例，放棄治療自動出院7例，治愈出院24例。

1.2 診斷標準 根據中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]中VAP診斷標準：使用機械通氣48h后或撤機拔管48h內，胸部X線影像出現新的或進展性肺部浸潤性病灶，肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：①外周血白細胞總數增高（WBC＞10.0×109/L）或降低（WBC＜4.0×109/L）；②體溫＞38℃；③呼吸道有膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

2 方法

MV超過48h后采用一次性無菌吸痰裝置吸取下呼吸道分泌物，或在更換氣管導管及拔管撤離呼吸機時留取氣管導管末端分泌物，置于無菌管中0.5h內送至細菌室行細菌培養及藥物敏感試驗。

菌種分離鑒定及藥敏試驗：按《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）臨床微生物常規鑒定程序操作，用VITEK-AMS60自動微生物分析儀鑒定菌種（法國生物梅里埃公司產品）。應用K-B瓊脂紙片擴散法（英國OXOID公司提供）測定細菌菌株對抗菌藥的敏感性，藥敏結果判斷按2010年美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準執行。

質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

3 結果

3.1 病原菌構成 33例VAP患兒檢出病原菌共53株，有9例至少2次或以上培養出同一種細菌，有4例培養出兩種細菌，排除來自同一患兒的重復菌株，共分離出細菌37株，其中革蘭氏陰性桿菌30株（81.1%），依次為陰溝腸桿菌14株、肺炎克雷伯菌6株、鮑曼不動桿菌5株、產氣腸桿菌3株、銅綠假單胞菌2株。革蘭氏陽性球菌7株（18.9%），依次為草綠色鏈球菌4株、表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株。

3.2 主要革蘭氏陰性桿菌藥敏試驗結果 VAP主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，對環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素敏感性最高，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南敏感性較低，對頭孢唑啉、氨芐西林最差。見表1。

表1 主要革蘭氏陰性菌對常用抗生素藥敏試驗結果[株（%）]

3.3 革蘭氏陽性球菌藥敏試驗結果 7株革蘭氏陽性球菌中，4株草綠色鏈球菌對青霉素、紅霉素、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢吡肟均耐藥，對萬古霉素均敏感。2株表皮葡萄球菌及1株溶血葡萄球菌均為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS），對紅霉素、青霉素、苯唑西林均耐藥，對利福平、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺均敏感。

4 討 論

MV是治療新生兒呼吸衰竭、肺出血、新生兒窒息及其并發癥等嚴重疾病的主要措施，隨著MV在NICU的廣泛應用，MV亦成為院內感染的重要危險因素之一，每增加1例MV患兒，醫院感染可增加0.21例[3]。Tan等[4]對16 587名中國NICU住院患兒進行Meta分析，VAP的發生率與病死率分別為42.8%和16.4%。史源[5]對64篇新生兒VAP相關文章綜合總結，認為新生兒VAP發病率為20.1%～58.1%，病死率為18.1%～33.3%。本組資料顯示我院NICU中VAP發生率為28.2%，因存在放棄治療自動出院或轉院的患兒，未能對病死率進行統計。

盡管各個地區新生兒VAP的病原菌構成不盡相同，但多個文獻均支持革蘭氏陰性桿菌為VAP的主要病原菌[1，4-5]。本組資料顯示我院NICU中VAP病原菌中革蘭氏陰性桿菌占81.1%，依次為陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、產氣腸桿菌及銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌為該時間段我院NICU中VAP感染的主要致病菌。陰溝腸桿菌是呼吸機管路主要定植菌群，同時也是下呼吸道主要感染菌群，隨著MV時間的延長，呼吸機管路的定植細菌與下呼吸道一致性就越高，與VAP的發生密切相關[6]。Zhang等[7]分析了兩組不同時間VAP病原菌的變遷，2005年—2008年前期組的前五位常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和產氣腸桿菌，而2009年—2012年近期組的前五位致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和產氣腸桿菌，陰溝腸桿菌在VAP主要致病菌中的地位日益突顯。

本組資料顯示，我院NICU中VAP前三位致病菌均為革蘭氏陰性桿菌，對環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素敏感性最高，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南敏感性較低，對頭孢唑啉、氨芐西林最差。鑒于氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物存在軟骨或者耳腎毒性，國內在新生兒應用極少，因此均有著極高的敏感性。而陰溝腸桿菌對亞胺培南的敏感性為57.1%，低于哌拉西林/他唑巴坦（78.6%）、頭孢吡肟（92.9%）及頭孢哌酮/舒巴坦（64.3%），其對碳青霉烯類耐藥的機制主要有廣泛流行的產碳青霉烯酶和非產碳青霉烯酶機制，后者與陰溝腸桿菌的外膜孔蛋白數量減少、外排泵活躍及生物膜形成有關[8]。

在7株革蘭氏陽性球菌（其中有3株MRCNS）對青霉素、紅霉素及β內酰胺酶類抗菌藥的敏感性均較低，對利福平、替考拉寧敏感性較好，尚未發現耐萬古霉素菌株。對于治療該類病原菌所致的VAP，萬古霉素應是首選藥物，但基于萬古霉素穿透至肺泡腔的能力低，其治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）或其他革蘭陽性菌相關VAP預后差[9]，目前認為利奈唑胺更優[10]。在臨床工作中具體使用抗菌藥時，臨床醫師應明確指征合理用藥，兼顧其藥代動力學、藥效學及毒副作用，優化劑量和適時根據藥敏降階梯治療，并在用藥過程中及時評估療效及副反應，以實現有效、快速、經濟地控制感染并盡量減少細菌耐藥性的發生。同時，在NICU范圍內策略性交替使用抗菌藥，延緩細菌對某一種抗菌藥獲得性耐藥，增加藥物敏感性，也可以減少ICU中革蘭氏陰性耐藥菌所致VAP的發生[11]。

［1］陳鑒初，張衛星.呼吸機相關性肺炎病原學及其耐藥的研究進展［J］.醫學綜述，2010，16（2）：235-238.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.現代實用醫學，2002，14（3）：160-161.

［3］Su BH，Hsieh HY，Chiu HY，et al.Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit：A prospective study in Taiwan［允］.Am允Infect Control，2007，35（3）：190-195.

［4］Tan B，Xian-Yang X，Zhang X，et al.Epidemiology of pathogens and drug resistance of ventilator-associated pneumonia in Chinese neonatal intensive care units：A meta-analysis［允］.Am允Infect Control，2014，42（8）：902-910.

［5］史源.中國新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床現狀與研究進展［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（22）：1691-1693.

［6］張馨心，左澤蘭，楊瑞.兒科重癥監護室機械通氣患兒下呼吸道與呼吸機管路細菌定植規律的監測及分析［J］.重慶醫科大學學報，2013，38（7）：715-719.

［7］Zhang DS，Chen C，Zhou W，et al.The risk factors of ventilator-associated pneumonia in newborn and the changes of isolated pathogens［J］.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，44（4）：584-587.

［8］莫春花，孫珊.陰溝腸桿菌耐碳青霉烯類抗生素的耐藥機制研究進展［J］.中國微生態學雜志，2013，25（3）：371-373.

［9］Bodi M，Ardanuy C，Olona M，et al.Therapy for ventilatorassociated pneumonia：the Tarragona strategy［J］.Clin Microbiol Infect，2001，7（1）：32-33.

［10］Barbier F，Andremont A，Wolff M，et al.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia：recent advances in epidemiology and management［J］.Curr Opin Pulm Med，2013，19（3）：216-228.

［11］Raineri E，Crema L，Dal Zoppo S，et al.Rotation of antimicrobial therapy in the intensive care unit∶impact on incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant Gram-negative bacteria［J］.Eur允Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（8）：1015-1024.

（收稿：2015-01-28 修回：2015-03-16）

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