早期腸內營養對腦創傷患者內分泌功能的影響

應滿珍 張為民 程旭萍 吳木瑩

早期腸內營養對腦創傷患者內分泌功能的影響

應滿珍 張為民 程旭萍 吳木瑩

腦創傷；腸內營養；促甲狀腺激素；睪酮；皮質醇

創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由跌落、車禍、斗毆等創傷因素引起的顱腦損傷，具有高發病率和高死亡率的特點[1-3]。腸內營養支持可以降低顱腦損傷患者的感染率和死亡率[4]。創傷后急性期顱內多處于腦水腫反應高峰，機體呈高代謝和高分解狀態，文獻[5-6]表明，內分泌系統也直接或間接參與創傷后代謝和免疫反應的影響。腸內營養支持可以提高顱腦損傷患者臨床療效和預后[5，7]，本研究探討早期與晚期腸內營養支持對腦創傷患者內分泌功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2013年5月入住我院ICU的TBI患者68例，男56例，女12例，年齡18～70歲，平均（55.17±11.40）歲。68例患者隨機分成早期腸內營養組38例和晚期腸內營養組30例，兩組患者性別、年齡、體質量指數、格拉斯哥評分（GCS）[8]、慢性健康評估綜合評分系統Ⅱ（acute physio logy and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[9]比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組并發癥發生率比較［例（%）］

1.2 納入和排除標準 創傷引起顱腦損傷，且創傷后24h內入院，GCS≤8分。排除標準：體質量指數＞30kg/m2；近期接觸皮質醇或甲狀腺激素；合并代謝綜合征或免疫缺陷、其他嚴重危脅生命的基礎病和并發癥（死亡預測采用APACHEⅡ評估[9]）。

2 方法

2.1 基礎治療 兩組患者均行氣管插管和機械通氣，維持血液氣體氧分壓≥100mmHg和CO2分壓35～40mmHg。并采用導管放置在腦實質（皮層）或腦室行顱高壓監測。放置動脈導管、氣管插管、鼻飼管和尿導管。根據創傷類型及顱高壓監測情況，采用硫噴妥鈉、地西泮、丙泊酚等進行鎮靜和顱高壓的控制等基礎治療；予抗生素預防及治療感染，低分子量肝素預防血栓形成，奧美拉唑、雷尼替丁等治療應激性潰瘍。

2.2 腸內營養支持 腸內營養支持均通過鼻飼管給予腸內營養液體（商品名：瑞素；組成：蛋白質19g，脂肪17g，飽和脂肪酸8g，不飽和脂肪酸6.5g，中鏈甘油三酯6g，碳水化合物69g，糖2.5g等）。早期腸內營養組，從入住ICU后24～48h內即開始喂養，采用重力滴注方式，開始時滴速為40～60mL/h，2～3天后按100～125mL/h滴速持續注入，第1天用量為500mL，以后每天增加500mL直至達到按熱量標準所需的全量。晚期腸內營養組在入住ICU＞48h后，但不得遲于進入ICU 5天，開始腸內營養支持。所有患者均觀察2周。

2.3 標本采集及檢測 兩組患者均分別于喂養前、喂養7天、喂養14天上午7：00-8：00之間抽取靜脈血7mL，不抗凝，在4℃環境下靜置2h，待血液凝固后，應用低溫離心機離心10min，留取上清液。分別采用放免法分別測定血漿促甲狀腺激素水平（TSH）、睪酮（T，男性）和皮質醇。

2.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Pearson相關分析用于評估兩個定量變量的相關性。設P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組并發癥發生率比較 兩組間并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.2 兩組TSH比較 兩組患者喂養前TSH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），喂養后均有不同程度下降（P＞0.05）。組間比較，兩組喂養7天和14天TSH水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組促甲狀腺激素水平比較（μIU/mL，±s）

表3 兩組促甲狀腺激素水平比較（μIU/mL，±s）

注：與晚期腸內營養組比較，*P＜0.05

晚期腸內營養組早期腸內營養組30 38 1.50±0.22 1.46±0.16 1.13±0.14 1.23±0.18* 1.19±0.17 1.31±0.13*

3.3 兩組睪酮水平比較 兩組患者喂養前睪酮水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），喂養后均有不同程度下降。組間比較兩組喂養7天和14天睪酮水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組睪酮水平比較（ng/dL，±s）

表4 兩組睪酮水平比較（ng/dL，±s）

注：與晚期腸內營養組比較，*P＜0.05

晚期腸內營養組早期腸內營養組26 30 551.11±103.05 546.31±100.28 180.20±47.04 217.40±28.07* 230.08±38.14 350.17±31.42*

3.4 兩組皮質醇水平比較 兩組患者喂養前皮質醇水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，兩組喂養7天和14天皮質醇水平差異有統計學意義（P＜0.05），早期腸內營養組明顯低于晚期腸內營養組，見表5。

表5 兩組皮質醇水平比較（nmol/L，±s）

表5 兩組皮質醇水平比較（nmol/L，±s）

注：與晚期腸內營養組比較，*P＜0.05

組別晚期腸內營養組早期腸內營養組例數30 38喂養前611.24±51.18 622.17±40.41喂養7天810.12±67.09 659.32±34.51*喂養14天714.31±43.08 536.12±49.03*

4 討論

據統計，TBI發病率居創傷首位，或僅次于四肢骨折，占全身各部位創傷的9%～21%，戰時發生率更高[10]。隨著國民經濟和交通等的發展，我國顱腦傷的發生率和因顱腦傷致殘、致死的傷員也逐年增加[11]。文獻[5，7，12]報道，顱腦創傷后處于急性腦水腫反應高峰時，機體可呈高代謝和高分解狀態，因此勢必會導致身體內營養物質的代謝失衡，腸內營養支持可以提高顱腦損傷患者臨床療效和預后。研究[5-6，13]表明，內分泌系統也直接或間接地參與創傷性腦損傷代謝和免疫反應。

TSH是由腺垂體嗜堿性細胞分泌的一種糖蛋白激素，能促進甲狀腺細胞增生，促進甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素水平的改變與顱腦損傷的嚴重程度相關，下丘腦損傷使促甲狀腺素釋放激素分泌減少，影響垂體前葉分泌TSH，進而影響甲狀腺素分泌，導致T3和T4減少；而T3和T4被認為在顱腦損傷中發揮著重要作用，T4可以激活腦源性神經營養因子影響受傷神經元的存活[14-15]。T3與體內代謝密切相關[16]，T3水平的降低可引起代謝紊亂[17]。本研究結果表明顱腦創傷后患者體內促甲狀腺激素水平降低，與晚期腸內營養組相比，早期腸內營養支持可以明顯改善其降低的程度（P＜0.05）。

睪酮是男性體內重要的雄性激素之一，研究[18]表明，腦損傷患者睪酮減少不僅可以導致性功能減退[19]，也可導致體質量降低和抑郁癥。睪丸功能的損害被認為與下丘腦刺激減弱和神經系統損傷的嚴重程度有關[20]。文獻表明危重患者中睪酮的減少可影響非重要器官的能量消耗，而雄激素的合成可抵消TBI后迅速產生的分解代謝過程。本文研究顯示，晚期腸內營養組男性的睪酮水平均低于正常范圍。有文獻[21]報道，與晚期腸內營養相比，早期腸內營養可以降低睪丸激素的下降（P＜0.05），其或許有助于抵消TBI患者體內的分解代謝。

皮質醇是一種屬于糖皮質激素的應激激素，能提高機體抵抗能力，主要受下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸調節。顱腦損傷后血清皮質醇的變化具有一定規律：輕型顱腦損傷血清皮質醇水平基本在正常范圍內，而中型、重型和特重型顱腦損傷血清皮質醇水平升高，且上升水平與顱腦損傷程度成正比。根據顱腦損傷急性期血清皮質醇的變化，可及早發現血清皮質醇下降的患者，提示其HPA軸受損，將嚴重影響預后[22]。本研究表明，早期腸內營養與對照組相比可以明顯降低顱腦創傷后血清皮質醇（P＜0.05），從而改善患者的臨床預后。

本組結果顯示，早期腸內營養可以改善患者在早期的創傷后階段內分泌功能，其對呼吸機相關性肺炎（VAP）、非呼吸機相關性肺炎感染等并發癥無影響。創傷后第一次高死亡率主要與創傷程度有關，文獻表明，腸內營養的早期介入如在傷后24h或入住ICU 24h以內，可明顯降低患者的死亡率。

綜上所述，早期營養支持減少TBI患者促甲狀腺激素和睪酮的降低，這可能會減少受傷有機體分解代謝反應。此外，早期腸內營養支持可以降低創傷引起的腎上腺激素皮質醇增加，減少炎癥過程，改善顱腦創傷患者的臨床預后。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

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