纖維支氣管鏡在小兒支原體肺炎伴肺不張診斷和治療中的臨床價值

劉玉慧 陳文霞 代運磊 相恒杰

河南中醫學院第一附屬醫院兒童重癥監護室，鄭州 450000

小兒支原體肺炎是常見的社區獲得性肺炎，多見于5歲以上的小兒，可產生多種肺內、外的合并癥，支氣管水腫、炎癥、分泌物堵塞等可導致肺不張，兒科常規治療效果欠佳，病情反復。隨著纖維支氣管鏡技術的發展，其在兒科的應用越來越廣泛[1-2]。本研究回顧性分析93例支原體肺炎伴肺不張患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年12月在本院治療的93例小兒支原體肺炎伴肺不張的臨床資料。所有患兒診斷明確，符合纖維支氣管鏡手術指征，家長簽署支氣管鏡術知情同意書。其中男57例，女36例；年齡 7 個月～11 歲，平均（6.8±2.7）歲；病程：9 例患兒＜7 d，53 例患兒 7～14 d，31 例患兒≥14 d。 患兒主要表現為咳嗽、發熱、氣促。排除標準：僅行支氣管鏡檢查，未行肺泡灌洗術或支原體抗體檢查患兒；家屬拒絕支氣管鏡術患兒。

1.2 治療方法

患兒入院后給予紅霉素 20～30 mg/（g·d）靜脈滴注，7～10 d 后改為口服阿奇霉素或阿奇霉素 10 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3 d，停4 d，療程4～6周。根據細菌培養及藥敏結果決定是否聯合其他抗生素。根據患兒年齡選擇合適外徑的纖維支氣管鏡。完善術前檢查和術前準備，禁食水4～6 h，心電監護，吸氧，檢測患兒生命體征。2%利多卡因氣道黏膜局部麻醉，總量＜5 mg/kg。麻醉成功后，經鼻插入纖維支氣管鏡，邊麻醉邊前進，同時觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管黏膜情況。支氣管鏡下觀察到氣管黏膜炎癥明顯或者肺不張時，采用0.5～1.0 ml/（kg·次）37℃生理鹽水進行灌洗，重復 2～3 次，灌洗液回收入一次性無菌收集器中，送檢支原體DNA和細菌培養。根據患兒病情決定是否進行再次灌洗治療。

1.3 檢測方法

支原體灌洗液 4℃，1500 r/min，離心 10 min，姬姆薩染色，對灌洗液細胞進行分類計數。灌洗液進行細菌培養和藥敏試驗，采用熒光定量聚合酶鏈反應檢測灌洗液中肺炎支原體DNA，MP-DNA＞102copy/ml為陽性。

1.4 評價方法

纖維支氣管鏡治療后1、2、4周復查胸片。復張：肺不張陰影面積基本消失；部分復張：陰影面積縮小≥50%；未復張：肺不張陰影縮?。?0%或縮小不明顯。

1.5 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒肺不張部位

93例肺不張患兒，左上葉不張 16例，左下葉不張17例，左上葉合并左下葉不張6例，右上葉不張19例，右中葉不張27例，右下葉不張5例，右上葉合并右中葉不張2例，右中葉合并右下葉不張1例。

2.2 血清與灌洗液MP-Ab-IgM檢測陽性率的比較

灌洗液MP-DNA陽性率為87.1%，血清MP-Ab-IgM檢測陽性率為64.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 血清與灌洗液MP-Ab-IgM檢測陽性率的比較

2.3 灌洗液細菌培養結果

灌洗液細菌培養陽性16例（17.2%）。其中肺炎鏈球菌7例，草綠色鏈球菌4例，鮑曼不動桿菌4例，銅綠假單胞菌1例。

2.4 纖維支氣管鏡下支原體肺炎合并肺不張表現

93例患兒中2例患者表現為支氣管黏膜充血水腫，其余91例患兒除表現為支氣管黏膜充血水腫嚴重外還合并其他表現，其中31例患兒痰栓堵塞支氣管開口處而發生肺不張，30例患兒支氣管黏膜形成縱行皺襞，22例患兒支氣管因炎性狹窄，8例患兒支氣管發生潰瘍性改變（圖1～圖3）。

圖1 支氣管黏膜炎癥充血水腫圖

圖2 痰栓阻塞支氣管圖

圖3 支氣管黏膜皺襞形成圖

2.5 治療轉歸及并發癥發生情況

9例患兒術中出現一過性發紺，加大氧流量并停止操作后緩解。5例患兒出現黏膜出血，出血量少，未進行特殊處理。無大出血、窒息等嚴重并發癥發生（表2）。

表2 治療轉歸情況[n（%）]

3 討論

1978年纖維支氣管鏡首次成功應用于嬰幼兒，70年代末，兒童型纖維支氣管鏡的問世使其在兒科呼吸系統的應用越來越廣泛。80年代中期到90年代初期，纖維支氣管鏡逐漸應用到早產兒、小嬰兒的呼吸系統疾病的診斷中。

肺炎支原體是人類支原體肺炎的病原體，感染后，潛伏期一般2～3周，隨后出現臨床癥狀和體征，約1/3的患者無明顯癥狀[3-5]。肺炎支原體肺炎，發病初期可出現頭痛、發熱、咽痛、乏力等癥狀，2～3 d后可出現呼吸道癥狀，主要表現為陣發性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，部分患兒會出現痰中帶血，嚴重者可出現呼吸困難、胸痛[6-8]。發熱持續時間長達2～3周，退燒后患兒可能存在咳嗽[9]。肺不張是嚴重支原體肺炎的并發癥之一，主要原因包括支氣管炎癥充血水腫、痰栓形成并堵塞支氣管等[10-11]。本次研究中，93例患兒均可見支氣管黏膜充血水腫嚴重，31例患兒因痰栓堵塞支氣管，30例患兒支氣管黏膜形成縱行皺襞，22例患兒因炎性狹窄，8例患兒發生潰瘍性改變。本次納入的患兒中，右側中葉發生肺不張的比例最高，可能與右中葉支氣管較細長有關，并且與中間支氣管呈銳角，容易因痰栓形成、黏膜水腫、炎性分泌物等堵塞，并且在中葉支氣管周圍有淋巴結圍繞，炎性反應導致淋巴結腫大，易導致支氣管受到壓迫而阻塞。

肺炎支原體培養時間長，陽性率較低，不適用于臨床輔助診斷。血清MP-Ab-IgM檢測是臨床上診斷肺炎支原體肺炎的常見臨床指標，本次研究中，采用肺泡灌洗液進行MP-DNA檢測，陽性率為87.1%，顯著高于血清MP-Ab-IgM的陽性率，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。血清抗體檢查雖然方便，但是MP感染后通常需要1周才會產生抗體，3~6周達到高峰，因此在感染早期進行血清抗體檢測，陽性率較低。另外，免疫功能低下的患者感染MP后產生的抗體不足，也可導致血清抗體檢測失敗。MP-DNA檢測通過熒光定量PCR方法，簡單、快捷，封閉式操作可顯著降低污染，避免發生假陽性，具有較高的特異性和敏感性，能夠做到定量分析，在肺炎支原體感染的早期診斷及療效判斷方面有較高的臨床意義[12-14]。

纖維支氣管鏡能夠直觀地觀察病變部位情況。本次研究中，支原體肺炎合并肺不張在纖維支氣管鏡下主要表現為黏膜充血水腫、部分患兒出現痰栓形成阻塞、氣管發炎性狹窄等導致肺不張。治療后1周完全復張率為38.7%，治療后4周完全復張率達到86.0%，部分復張率達11.8%，合計復張率為97.8%。丁淑玉等[15]采用纖維支氣管鏡治療小兒難治性支原體肺炎并肺不張，復張率達95.65%，與本次研究結果相似。說明纖維支氣管鏡用于支原體肺炎伴肺不張有較好的臨床療效。本組研究患兒未出現嚴重的并發癥，部分患兒出現一過性并發癥，經過對癥處理后好轉。

綜上所述，纖維支氣管鏡用于治療小兒支原體肺炎合并肺不張，能夠直接觀察病變情況，肺泡灌洗液MP-DNA的檢測陽性率顯著高于血清MP-Ab-IgM的陽性率，具有較高的復張率，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

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