背部彈力纖維瘤50例臨床分析

黃曉明 龍 飛 茍小清

河北省昌黎縣人民醫院骨科，河北昌黎 066600

彈力纖維瘤是臨床少見的軟組織腫瘤樣病變，好發于肩胛骨下角部位，位于肩胛骨與胸壁之間，故稱為背部彈力纖維瘤，好發于中老年女性，與肩部活動有密切關系，臨床診斷容易，手術切除是唯一的治療手段，術后復發率低，現將本院收治的背部彈力纖維瘤并經病理證實的50例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2004年1月~2013年12月收治的背部彈力纖維瘤并經病理證實的50例患者，其中女性36例，男性14例，女性占72%；年齡41~76歲，平均64.5歲；職業：農民43例，鄉村教師5例，干部2例。雙側33例，單側17例，雙側占66%。

1.2 臨床診斷與鑒別診斷

特定的發病部位肩胛角部出現隆起的圓形或橢圓形腫物，腫物直徑為3~12 cm，中等硬度，韌，邊緣不清，無觸痛，肩位于下垂位收緊肩時腫物不明顯，肩關節屈曲內收時腫物更加明顯，有時肩胛部伴有破裂聲、撞擊感和疼痛不適感，本組30例。本病應與脂肪瘤、纖維瘤、硬纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、血管瘤等相鑒別，必要時行穿刺活檢，本組病例均未做穿刺活檢。

1.3 治療方法

本組病例全部采取手術切除腫物。麻醉方式選擇為腫物直徑＜5 cm或單側病變采用局部麻醉，本組22例，其余采用全身麻醉，本組27例。單側病變取健側臥位，雙側病變取俯臥位，盡量使肩胛骨外展、外旋充分顯露腫物。切口設計為肩胛下角沿皮紋方向切開，鈍性分開背部肌肉達到腫物表面，腫物一般位于背闊肌深層，肩胛下角腹側，緊貼肋骨。腫物大小4 cm×3 cm×3 cm~12 cm×12 cm×10cm，腫物邊界不清，質地韌，顏色灰白色，距離肉眼觀察腫物邊界1 cm將腫物整塊切除，創面徹底止血，放置負壓引流管，傷口加壓包扎。

2 結果

2.1 臨床特點

本組50例，共88處病變。所有病灶均經手術完整切除，中午呈扁平類圓形，與周圍組織分界不清，腫物直徑為 4~12 cm，平均（8.1±2.5） cm，切口甲級愈合。發生傷口積液25處，發生率為28.4%，18處經反復穿刺抽液而治愈，7處反復穿刺抽液后仍不愈，經腔內注射曲氨奈德后治愈。

2.2 影像學檢查

①本組50例全部行B超檢查顯示：肩胛下區域，肌肉深層不均質回聲團塊，呈扁圓形或不規則形，無包膜，與周邊組織分界不清，內部回聲高低不均相間排列，腫塊內無明顯的血流信號。②本組3例行MRI檢查顯示：肩胛下區域，背闊肌，前鋸肌深層圓形或橢圓性腫塊，寬基底與后胸壁相連緊密，分界不清，其周緣與周圍組織分界清晰。腫塊信號不均勻，T1WI見條狀長T1信號與短T1信號交替排列。T2WI見條狀短T2信號與長T2信號相間，兩種組織分別與周圍肌肉和皮下脂肪組織信號相似，在脂肪抑制序列上病變內條狀高信號被抑制呈明顯的低信號，鄰近骨質未見受侵征象。

2.3 隨訪

46例得到隨訪，隨訪時間6個月~10年，無一例復發。所有病例上肢功能均未受影響。

2.4 病理

肉眼觀察腫物為扁圓形，無包膜，邊界不清，質韌，切面呈灰白色，可有灶狀囊性變。鏡下可見束狀排列的膠原纖維，粗大的彈力纖維，灶狀的脂肪組織，伴有少量的成熟纖維母細胞或肌纖維母細胞，間質可見粘液樣組織，該瘤重要的特征是在膠原纖維中可見大量退變程度不等的異形彈力纖維，較一般彈力纖維粗大，其長軸多同膠原纖維走向一致，粗大的彈力纖維可呈串珠樣或鋸齒樣（圖1）。有些彈力纖維呈圓球形，分布不均，形狀多樣并可崩解，色變淡，結構模糊趨于消失。

圖1 彈力纖維病理切片圖（HE染色，×400）

3 討論

3.1 概況

彈力纖維瘤好發于肩胛下角部位，在背闊肌，前鋸肌的深層，與胸壁緊密相連，偶發于其他部位如坐骨結節、股骨大粗隆、肘，側胸壁、足、椎管內、大網膜、胃等[1]，國內文獻報道少見。本病多為雙側發病，單側少見，本組雙側為66%，40~70歲中老年是發病高峰，女性多見，本組女性占72%。彈力纖維瘤發病具有地域差異，在日本九州島和我國安徽宿縣發病率相對較高[2-3]，本院近10年收治50例，說明彈力纖維瘤并非罕見，本地區是相對高發地域之一。

3.2 病因探討

彈力纖維瘤成因尚無定論。肩胛骨與胸壁之間的連接稱為肩胛胸壁關節，但無關節結構。肩關節的運動肩胛胸壁關節至少承擔1/3的功能，肩胛下角是肩胛骨活動最為活躍的部位，所以肩胛下角部位與胸壁間摩擦最重，據此很多學者認為肩胛骨與胸壁的摩擦增加，應力增加，局部的反應性外傷及膠原變性等是彈力纖維瘤發生的原因[4]。在前鋸肌深面，肩胛下角的內側緣常出現滑液囊，稱前鋸肌滑液囊，發生率為5%[5]。因肩胛下角部位活動活躍，可致滑液囊慢性炎癥，久之囊壁增生、肥厚、膠原纖維變性致瘤變。因長期摩擦，滑囊內出現組織碎片，這是臨床上肩關節運動時腫瘤部位出現破裂聲的解剖基礎。本組43例農民患者均有長期勞作肩胛下角部位與胸壁慢性摩擦過程。也可能有其他未知的致病因素，或是綜合因素所致。有作者認為背部彈力纖維瘤不僅僅是成纖維組織的反應性假瘤性增生，而可能是與染色體不穩定有關的克隆倍增過程。Hisaoka等[6]研究認為，CD34陽性的間質細胞是彈力纖維瘤的主要細胞成分，彈力纖維瘤是一個克隆增生或者說可能是腫瘤性病變，因此，彈力纖維瘤是一種真性腫瘤還是反應性纖維組織增生性病變仍有爭議，但目前，在世界衛生組織的分類中，將其歸入軟組織腫瘤中[7]。

3.3 臨床診斷

最重要的是臨床醫生及影像學醫生對背部彈力纖維瘤有一定的認識，對于中老年患者，尤其是女性發現雙肩胛下角部位腫物伴有肩部不適感或撞擊感伴有破裂聲，結合B超檢查基本能夠作出正確診斷。本組50例術前與術后病理診斷一致，均未作術前病理學檢查，但如果需要除外軟組織肉瘤應作穿刺病理學檢查。對于單側發現肩胛下角部位腫物作體格檢查時一定要檢查對側肩胛下角部，并且常規行雙側肩胛下角部位B超檢查防止遺漏對側病變。

3.4 手術治療

本組病例全部采取手術切除治療，術后患者癥狀完全可以得到解除[8-11]。手術適應證尚無統一標準，結合有關文獻及本組病例特點，我們認為可以嘗試以下標準作為手術適應證：①腫物直徑＞4 cm；②影響上肢功能；③有明顯的臨床癥狀；④與其他軟組織腫物鑒別困難。手術方式為腫物局部切除，因為后胸壁彈力纖維瘤與深層的肋骨骨膜，肌肉，韌帶粘連，邊界不清，沒有完整的包膜，難以實現廣泛切除的外科邊界，但根據本組病例特點，邊緣切除就可以實現極低的復發率，因此，術中距腫瘤肉眼邊界1 cm盡可能保證腫瘤完整切除，必要時切除部分肌肉，防止復發。在有關文獻[12]中背部彈力纖維瘤復發僅1例，系發生在尺骨鷹嘴下部，術后7個月復發，手術切除效果良好，本組病例經6個月~10年的隨訪未發現復發病例。

由于病變位置較深，上肢無法長期制動，傷口局部積液發生率較高。術中要仔細止血，放置負壓引流管，傷口加壓包扎，上肢制動。術后3~7 d拔管，發生傷口局部積液應在B超引導下穿刺抽液，必要時腔內注射曲安奈德40 mg減少滲液。

總之，背部彈力纖維瘤是少見的軟組織瘤樣病變，常見于中老年女性，肩胛下角部位是其主要發病部位，大多為雙側對稱性發病，仔細的體格檢查及必要的輔助檢查就可以作出正確診斷，手術治療的近、遠期效果良好。

[1]Briccoli A，Cashimoto R，Di Renzo M，et al.Elastofibroma dorsi[J].Surg Today，2000，30（2）：147-152.

[2]Nagamine N，Nobara Y，Ito E.Elastofibroma in Okinawa.A clinicopathologic study of 170 cases[J].Cancer，1982，50（9）：1794-1805.

[3]杜明珠.彈力纖維瘤45例臨床病理分析[J].蚌埠醫學院學報，1998，23（1）：49.

[4]徐立輝，牛曉輝.彈力纖維瘤的診斷和治療[J].中國骨腫瘤骨病，2006，5（4）：236-238.

[5]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津：天津科學技術出版社，1988：418.

[6]Hisaoka M，Hashimoto H.Elastofibroma：clonal fibrous proliferation with predominant CD34-positive cells[J].Virchows Arch，2006，488（2）：195-199.

[7]Vilanova JC，Woertler K，Narvaez JA，et al.Soft-tissue tumors update：MR imaging to the WHO classification[J].Eur Radiol，2007，17（1）：125-138.

[8]VastamakiM.Elastofibromascapulae[J].Clin Orthop Relat Res，2001，（392）：404-408.

[9]Haycs AJ，Alexander N，Clark MA，et al.Elastofibroma：arare aofetissuetumour with apathognomonic anatomical location and clinical symptom[J].Eur JSurg Oncol，2004，30（4）：450-453.

[10]楊海平，吳俊，王立杰，等.后胸壁彈力纖維瘤19例臨床分析[J].中國綜合臨床，2012，28（6）：573-576.

[11]王昌明，宋世兵，蔣斌,等．背部彈力纖維瘤10例診治分析[J].中華普通外科雜志，2009，24（10）：827-830.

[12]Muratori F，Esposito M，Rosa F，et al.Elastofibroma dorsi：8 case reports and a literature review[J].JOrthopaed Traumatol，2008，9（1）：33-37.