妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥應用L-T 4治療探討

邱惠明 劉曉玲 劉 玲 陳映婷

廣東省珠海市婦幼保健院成人內科，廣東珠海 519000

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）是指血清促甲狀腺激素（TSH）增高，游離甲狀腺素（FT4）在正常水平[1]。文獻報道妊娠婦女SCH患病率為4%～10%[2]，且有增加的趨勢，現已成為妊娠婦女的常見合并癥。本次研究探討妊娠期SCH應用L-T4的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月本院收治的150例妊娠合并SCH孕婦為研究對象，根據甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢查及是否給予L-T4治療分為A、B、C三組，A組50例為SCH/TPOAb陽性給予L-T4治療，B組50例為SCH/TPOAb陰性，給予L-T4治療，C組為SCH/TPOAb陰性，未給予L-T4治療，選取同期正常妊娠孕婦50例作為D組。A組患者年齡20～35 歲，平均（27.5±2.2）歲，孕周 8～12 周，平均（10.2±0.5）周；B 組患者年齡 20～34 歲，平均（27.4±2.1）歲，孕周 8～12 周，平均（10.3±0.6）周；C 組患者年齡 21～35 歲，平均（27.4±2.2）歲，孕周 8～12 周，平均（10.4±0.6）周；D 組年齡 20～36 歲，平均（27.7±2.6）歲，孕周8～12 周，平均（10.7±0.8）周。 四組的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象簽署知情同意書，并自愿參加本次研究。

1.2 排除標準

①年齡＜18周歲或＞40周歲、體重指數（BMI）＞30、無功能性甲狀腺殘留組織的婦女（131I治療后，甲狀腺全切除術后，先天性甲狀腺闕如等）、精神病史及人格障礙、不良社會因素影響、慢性肝腎疾病、2型糖尿病、原發性高血壓病、腦部疾病、雙胎以上妊娠等；②正常孕婦組每4周定期產前檢查并監測甲狀腺功能，甲狀腺功能異常或TPOAb（+），剔除。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 采用電化學免疫分析測定法（COBAS E601全自動化學發光免疫分析儀）檢測甲狀腺功能和 TPOAb，測定血清 TSH、FT3、FT4、TPOAb。 150 例患者均符合 SCH標準：TSH水平增高，FT3、FT4正常。TSH參照美國甲狀腺協會推薦妊娠期TSH參考范圍（標準 2）：妊娠早期（1～3 月）：0.1～2.5 mIU/L；妊娠中期（4～6 月）：0.2～3.0 mIU/L；妊娠晚期（7～9 月）：0.3～3.0 mIU/L。甲狀腺激素的正常范圍參照為FT3：3.5～6.59 pmol/L；FT4：11.5～22.7 pmol/L。 TPOAb≥34 IU/ml為陽性[3]。

1.3.2 治療方法 A組、B組：按照發現甲狀腺功能異常時的TSH值估算，若血清TSH值＞妊娠特異參考值上限且≤8.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為 50μg/d；若8.0 mIU/L＜血清 TSH 值≤10.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為 75μg/d，若血清 TSH 值＞10 mIU/L，L-T4的起始劑量為100μg/d[15]，每4周復查甲狀腺功能和TPOAb，治療目標 TSH：孕早期 0.1～2.5 mIU/L，孕中期 0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。C組孕婦經知情同意，未給予L-T4治療。D組為正常對照組，不需L-T4治療。

1.4 觀察指標

①統計四組研究孕婦早產、流產、羊水過少、產后出血、合并妊娠疾病等妊娠并發癥發生情況；②采用貝利嬰幼兒發育量表（BSID）評定四組新生兒智能情況，包括智能發育指數（MDI）和精神運動發育指數（PDI），MDI包括語言、適應和探索活動等 163條；PDI包括運動量表（爬、坐、胎頭、站、走等）及精細運動（對指、抓捏等），2個量表平均數為100，標準差為16，根據得分規定，非常優秀：≥130分；優秀：120～129分；中上：110～119 分；中等：90～109 分；中下：80～89 分；臨界狀態：70～79 分；發育遲滯：≤69 分[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對所有數據進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠并發癥發生率的比較

C組妊娠并發癥發生率為16.00%，明顯高于A、B、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 新生兒MDI和PDI評分的比較

C組新生兒MDI和PDI評分均低于A、B、D組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 新生兒MDI和PDI評分的比較（分，

表2 新生兒MDI和PDI評分的比較（分，

與 A、B、D 組同指標相比，*P＜0.05

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3 討論

研究報道，SCH臨床癥狀可表現為頭暈、頭痛、失眠、情緒波動、惡心、疲勞、便秘、下肢水腫和體重增加等，與妊娠反應較為相似，易被臨床誤診[5-6]。隨著臨床診斷水平的提高，國家對優生優育問題及產前檢查的重視，孕婦存在甲狀腺功能減退癥的概率降低，而妊娠期SCH，缺少明顯的臨床癥狀和體征，常被忽視[7-8]。因此，甲狀腺功能的實驗室檢查是發現SCH的唯一途徑[9]。2007年美國內分泌學會在“妊娠和產后期甲狀腺疾病的診治指南”中指出，應對甲減高危人群進行篩查，一旦確診為妊娠期甲狀腺功能減退或妊娠合并SCH，應立即啟動L-T4干預治療[10]。目前，隨著食鹽加碘的普及，碘攝入不足性甲狀腺功能減退癥等疾病逐漸減少，自身免疫紊亂成為甲狀腺功能減退的首要病因。部分孕婦在妊娠前可能已存在未發覺的自身免疫性甲狀腺功能減退，部分可能是妊娠誘發[11-12]，人們對甲狀腺抗體（TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體TGAb、甲狀腺微粒體抗體TMAb等）的檢查和甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎等）的認識逐漸深入，在妊娠期間合理開展甲狀腺功能檢查和治療，對產后甲狀腺炎和自身免疫性甲狀腺炎的診斷有一定提示作用。

胎兒的神經系統在妊娠的第9～12周已基本形成，大腦外側溝可見，胎兒出現吮吸反射，說明神經系統已能對胎體內外的刺激發生反應。妊娠10～13周在胎兒的甲狀腺內可見到膠體和濾泡，胎兒的甲狀腺開始有濃集碘的功能[13]，故妊娠第一階段（孕14周前），胎兒完全依賴母體的甲狀腺素，胎兒的多數器官（如腦）發育過程高度依賴甲狀腺素，因此，懷孕初期要確保母體的甲狀腺功能完全正常。在妊娠各個階段都存在影響甲狀腺激素水平因素，如孕激素和雌激素增加可導致血清中碘濃度降低，母體對含碘食物攝入量的減少，血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增加，血清絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，胎盤Ⅱ、Ⅲ型脫碘酶活性增加等[14]。

L-T4為美國FDA分類A級藥物，是安全的藥物，孕婦使用藥物劑量應根據具體情況選擇。2012年美國甲狀腺協會（ATA）指南推薦，TSH>10.0 mIU/L的孕婦，不管FT4或甲狀腺相關抗體（如TPOAb等）水平如何，應該用L-T4治療[15]。本次研究將妊娠期SCH且TPOAb陰性作為對照組，與妊娠期SCH且TPOAb陽性及正常孕婦進行比較，得出給予L-T4治療妊娠期SCH且TPOAb陽性或陰性者，較SCH且TPOAb陰性者未采用藥物治療可明顯降低妊娠并發癥發生率，說明妊娠SCH不論TPOAb為陽性還是陰性均應采用L-T4治療。國外學者Abalovich等[13]回顧性分析了62例合并SCH的孕婦，發現治療不足的SHC孕婦中71.4%發生流產、7.2%發生早產；L-T4治療足夠組中，90.5%的SCH孕婦足月產，均無流產出現，提示SCH對妊娠有重要的影響，其根本解決的方法在于能否得到及時、足夠的治療[16-17]。本次研究得出妊娠期SCH且TPOAb陰性孕婦未采用L-T4治療所產新生兒MDI和PDI評分均低于其余組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實妊娠期SCH且TPOAb陰性同樣可對新生兒智能造成影響。繼往國內學者研究顯示妊娠早期經L-T4干預的SCH孕婦的后代的智力評分和運動評分均略高于正常妊娠婦女的后代，SCH自然觀察組孕婦的后代的智力和運動評分均略低于正常妊娠婦女的后代[18]。

綜上所述，妊娠期SCH采用L-T4治療可減少妊娠并發癥發生，提高新生兒智能發育，SCH合并甲狀腺過氧化物酶抗體陰性者同樣需要治療。

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