不同方位角膜切口對(duì)高齡白內(nèi)障術(shù)后淚膜和眼表的影響

鐘世強(qiáng) 司馬晶 曾令斌 張淑妮

1.廣東省梅州市嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，廣東梅州 514031；2.深圳市愛爾眼科醫(yī)院，深圳 518000

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)因其切口小、散光小，視力恢復(fù)快，已是國(guó)內(nèi)白內(nèi)障治療中的主流術(shù)式。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，如干澀、異物感、燒灼感、視物不清等，影響患者生活質(zhì)量。劉祖國(guó)等[1-3]研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜穩(wěn)定性明顯下降，特別是高齡白內(nèi)障患者中干眼比較容易出現(xiàn)[4]，因此探討不同方位切口對(duì)高齡白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜的影響，找到合適的切口方位減少高齡白內(nèi)障患者術(shù)后干眼等不適癥狀，以便及時(shí)預(yù)防和干預(yù)高齡白內(nèi)障患者術(shù)后干眼癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2014年6月在本院行超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障高齡患者120例(120眼)，其中男55例，女65例。入選條件：年齡≥80歲；單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障（核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)）；無合并影響淚液功能的眼部疾病或全身性疾病；無繼往眼部手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分成2組：A組（58眼）行顳側(cè)角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其中男25例，女33例，平均年齡（84.5±4.4）歲；B 組（62 眼）行上方角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其中男30例，女32例，平均年齡（84.7±4.1）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前，兩組高齡白內(nèi)障患者均給予散瞳3次及行表面麻醉1次，常規(guī)消毒鋪巾，20 g/L利多卡因2 ml球周注射麻醉，A組在術(shù)眼角膜顳側(cè)3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘處行3 mm×2 mm的角膜緣切口，并在相對(duì)應(yīng)的6點(diǎn)鐘或12點(diǎn)鐘角膜緣做1 mm輔助切口。B組于術(shù)眼角膜上方12點(diǎn)鐘處取3 mm×2 mm角膜緣切口，在相對(duì)應(yīng)的3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘角膜緣做1 mm輔助切口。兩組手術(shù)過程中均給予透明質(zhì)酸鈉維持前房，撕囊鑷做直徑5.5~6 mm環(huán)形撕囊，水分離以及水分層，轉(zhuǎn)核，采用超聲乳化吸出晶狀體核，I/A頭抽吸殘留晶狀體皮質(zhì)，植入后房型折疊人工晶狀體，最后清除殘留黏彈劑，術(shù)后兩組患者均無需縫合切口。兩組術(shù)后用藥相同：妥布霉素地塞米松滴眼液（美國(guó)愛爾康公司）點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，每周減量1次至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)前 3 d、術(shù)后 3、7、30、90 d 行角膜熒光素染色（FL）評(píng)價(jià)、淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ test，SⅠt）檢查。

FL：采用1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，在裂隙燈鉆藍(lán)光下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個(gè)象限，觀察患者角膜上皮是否染色，按象限記分，分?jǐn)?shù)為0~12分，無著色為0分，點(diǎn)狀著色為1分，密集著色為2分，斑片狀著色為3分。

BUT：將天津晶明熒光濾紙條放入患者顳側(cè)下穹隆結(jié)膜處，囑患者眨眼，觀察自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，讀數(shù)為s。連續(xù)3次，取平均值。BUT<10 s為異常。

SⅠt：采用天津晶明生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm的濾紙條測(cè)量，不使用表面麻醉狀態(tài)下測(cè)定其浸濕濾紙長(zhǎng)度，讀數(shù)為mm。SⅠt<10 mm為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FL評(píng)分的比較

A組患者術(shù)后3、7、30 d的FL評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組患者術(shù)前 3 d、術(shù)后90 d的FL評(píng)分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者FL評(píng)分的比較（分，

表1 兩組患者FL評(píng)分的比較（分，

與B組比較，*P<0.05

?

2.2 兩組患者BUT的比較

A組患者術(shù)后3、7、30 d的BUT明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)前3 d、術(shù)后90 d的BUT與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 兩組患者 BUT的比較（s

表2 兩組患者 BUT的比較（s

與B組比較，*P<0.05

?

2.3 兩組患者SⅠt檢查的比較

A組患者術(shù)后3、7、30 d的SⅠt明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)前 3 d、術(shù)后90 d的SⅠt與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 3）。

表3 兩組患者SⅠt檢查的比較（mm/5 min

表3 兩組患者SⅠt檢查的比較（mm/5 min

與B組比較，*P<0.05

?

3 結(jié)論

干眼指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，伴有眼部和（或）引起眼表病變?yōu)樘卣鞯母鞣N病癥的總稱。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降造成的干眼引起越來越多的人重視，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡白內(nèi)障患者在臨床中越來越多，當(dāng)前對(duì)其術(shù)后出現(xiàn)淚膜的變化研究不多。目前關(guān)于白內(nèi)障不同手術(shù)切口對(duì)術(shù)后淚膜影響的相關(guān)報(bào)道較多，如不同尺寸角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)淚液功能的影響[5-6]，如不同方位切口對(duì)角膜神經(jīng)損傷及淚膜功能影響相關(guān)性研究[7]。本研究觀察了120例不同手術(shù)切口在高齡白內(nèi)障術(shù)后干眼臨床癥狀。評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性主要是通過FL評(píng)分、BUT測(cè)定、SⅠt檢測(cè)的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，高齡白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中早期顳側(cè)角膜切口較上方角膜切口患者的淚膜穩(wěn)定性和眼表情況均有明顯的影響，晚期則無明顯影響。目前研究表明，角膜的感覺神經(jīng)支睫狀神經(jīng)起源于三叉神經(jīng)眼支，睫長(zhǎng)神經(jīng)束較大的分支主要從9點(diǎn)鐘和3點(diǎn)鐘的方向進(jìn)入角膜緣[8-9]。角膜神經(jīng)受損，可導(dǎo)致角膜上皮緩慢愈合，角膜知覺減退，進(jìn)而造成瞬目活動(dòng)減少，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)過快，引起B(yǎng)UT縮短。有研究表明，角膜神經(jīng)、眼表組織、主淚腺構(gòu)成了“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”[10]，故顳側(cè)角膜切口損傷了角膜上皮及顳側(cè)神經(jīng)末梢，術(shù)后角膜知覺減退可能與破壞了完整的神經(jīng)反射有關(guān)，特別是高齡白內(nèi)障患者角膜知覺下降，更易導(dǎo)致淚膜功能受損[11]。因此，術(shù)中盡量避免從顳側(cè)或鼻側(cè)進(jìn)入，選擇角膜感覺神經(jīng)少的上方切口，減少角膜神經(jīng)纖維的損害，減輕干眼的癥狀，提高患者的舒適度。術(shù)中應(yīng)用表面麻醉滴眼液對(duì)眼表面上皮組織產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，損傷角膜上皮，易產(chǎn)生眼部不適癥狀。

綜上所述，為減少高齡白內(nèi)障患者術(shù)后干眼等不適癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后角膜神經(jīng)功能的恢復(fù)，減小對(duì)眼表結(jié)構(gòu)的損傷，避開角膜神經(jīng)密集的區(qū)域，術(shù)后給予積極干眼治療，如術(shù)后羥糖苷與玻璃酸鈉的應(yīng)用[12-13]，有助于減輕患者術(shù)后干眼癥狀。

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