不同方位角膜切口對高齡白內障術后淚膜和眼表的影響

鐘世強 司馬晶 曾令斌 張淑妮

1.廣東省梅州市嘉應學院醫學院附屬醫院眼科，廣東梅州 514031；2.深圳市愛爾眼科醫院，深圳 518000

白內障超聲乳化術因其切口小、散光小，視力恢復快，已是國內白內障治療中的主流術式。臨床工作中發現部分患者術后出現干眼癥狀，如干澀、異物感、燒灼感、視物不清等，影響患者生活質量。劉祖國等[1-3]研究表明，白內障超聲乳化術后淚膜穩定性明顯下降，特別是高齡白內障患者中干眼比較容易出現[4]，因此探討不同方位切口對高齡白內障患者術后淚膜的影響，找到合適的切口方位減少高齡白內障患者術后干眼等不適癥狀，以便及時預防和干預高齡白內障患者術后干眼癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2014年6月在本院行超聲乳化手術治療白內障高齡患者120例(120眼)，其中男55例，女65例。入選條件：年齡≥80歲；單純年齡相關性白內障（核硬度Ⅱ～Ⅳ級）；無合并影響淚液功能的眼部疾病或全身性疾病；無繼往眼部手術史。按照隨機數字法將患者分成2組：A組（58眼）行顳側角膜切口白內障超聲乳化術，其中男25例，女33例，平均年齡（84.5±4.4）歲；B 組（62 眼）行上方角膜切口白內障超聲乳化術，其中男30例，女32例，平均年齡（84.7±4.1）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前，兩組高齡白內障患者均給予散瞳3次及行表面麻醉1次，常規消毒鋪巾，20 g/L利多卡因2 ml球周注射麻醉，A組在術眼角膜顳側3點鐘或9點鐘處行3 mm×2 mm的角膜緣切口，并在相對應的6點鐘或12點鐘角膜緣做1 mm輔助切口。B組于術眼角膜上方12點鐘處取3 mm×2 mm角膜緣切口，在相對應的3點鐘或9點鐘角膜緣做1 mm輔助切口。兩組手術過程中均給予透明質酸鈉維持前房，撕囊鑷做直徑5.5~6 mm環形撕囊，水分離以及水分層，轉核，采用超聲乳化吸出晶狀體核，I/A頭抽吸殘留晶狀體皮質，植入后房型折疊人工晶狀體，最后清除殘留黏彈劑，術后兩組患者均無需縫合切口。兩組術后用藥相同：妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司）點術眼，4次/d，每周減量1次至術后1個月。

1.3 觀察指標與評價方法

分別于術前 3 d、術后 3、7、30、90 d 行角膜熒光素染色（FL）評價、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）、基礎淚液分泌試驗（SchirmerⅠ test，SⅠt）檢查。

FL：采用1%熒光素鈉滴入結膜囊內，在裂隙燈鉆藍光下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限，觀察患者角膜上皮是否染色，按象限記分，分數為0~12分，無著色為0分，點狀著色為1分，密集著色為2分，斑片狀著色為3分。

BUT：將天津晶明熒光濾紙條放入患者顳側下穹隆結膜處，囑患者眨眼，觀察自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現第一個黑斑的時間，讀數為s。連續3次，取平均值。BUT<10 s為異常。

SⅠt：采用天津晶明生產的標準5 mm×35 mm的濾紙條測量，不使用表面麻醉狀態下測定其浸濕濾紙長度，讀數為mm。SⅠt<10 mm為異常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FL評分的比較

A組患者術后3、7、30 d的FL評分明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組患者術前 3 d、術后90 d的FL評分與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者FL評分的比較（分，

表1 兩組患者FL評分的比較（分，

與B組比較，*P<0.05

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2.2 兩組患者BUT的比較

A組患者術后3、7、30 d的BUT明顯短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術前3 d、術后90 d的BUT與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。

表2 兩組患者 BUT的比較（s

表2 兩組患者 BUT的比較（s

與B組比較，*P<0.05

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2.3 兩組患者SⅠt檢查的比較

A組患者術后3、7、30 d的SⅠt明顯短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術前 3 d、術后90 d的SⅠt與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 3）。

表3 兩組患者SⅠt檢查的比較（mm/5 min

表3 兩組患者SⅠt檢查的比較（mm/5 min

與B組比較，*P<0.05

?

3 結論

干眼指各種原因引起的淚液質和量異常，或動力學異常導致淚膜穩定性下降，伴有眼部和（或）引起眼表病變為特征的各種病癥的總稱。白內障超聲乳化術后淚膜穩定性下降造成的干眼引起越來越多的人重視，隨著我國進入老齡化社會，高齡白內障患者在臨床中越來越多，當前對其術后出現淚膜的變化研究不多。目前關于白內障不同手術切口對術后淚膜影響的相關報道較多，如不同尺寸角膜切口的白內障超聲乳化手術對淚液功能的影響[5-6]，如不同方位切口對角膜神經損傷及淚膜功能影響相關性研究[7]。本研究觀察了120例不同手術切口在高齡白內障術后干眼臨床癥狀。評價淚膜穩定性主要是通過FL評分、BUT測定、SⅠt檢測的結果。本研究結果顯示，高齡白內障超聲乳化手術中早期顳側角膜切口較上方角膜切口患者的淚膜穩定性和眼表情況均有明顯的影響，晚期則無明顯影響。目前研究表明，角膜的感覺神經支睫狀神經起源于三叉神經眼支，睫長神經束較大的分支主要從9點鐘和3點鐘的方向進入角膜緣[8-9]。角膜神經受損，可導致角膜上皮緩慢愈合，角膜知覺減退，進而造成瞬目活動減少，導致淚膜穩定性下降，淚液蒸發過快，引起BUT縮短。有研究表明，角膜神經、眼表組織、主淚腺構成了“眼表淚液分泌反射系統”[10]，故顳側角膜切口損傷了角膜上皮及顳側神經末梢，術后角膜知覺減退可能與破壞了完整的神經反射有關，特別是高齡白內障患者角膜知覺下降，更易導致淚膜功能受損[11]。因此，術中盡量避免從顳側或鼻側進入，選擇角膜感覺神經少的上方切口，減少角膜神經纖維的損害，減輕干眼的癥狀，提高患者的舒適度。術中應用表面麻醉滴眼液對眼表面上皮組織產生的毒性反應，損傷角膜上皮，易產生眼部不適癥狀。

綜上所述，為減少高齡白內障患者術后干眼等不適癥狀，促進患者術后角膜神經功能的恢復，減小對眼表結構的損傷，避開角膜神經密集的區域，術后給予積極干眼治療，如術后羥糖苷與玻璃酸鈉的應用[12-13]，有助于減輕患者術后干眼癥狀。

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