成人重癥破傷風患者的幾點護理體會

摘要：目的 探討重癥破傷風的成人患者在ICU入住中的護理要點。方法 回顧性總結2012年4月～2014年5月我科收治的重癥破傷風患者12例的護理治療與措施。結果 12例重癥破傷風患者中成功搶救并治愈8例，死亡2例，中途家屬放棄治療2例。結論 重癥破傷風患者需要精細的護理使其順利度過危險期，良好的鎮靜和鎮痛技術的運用非常重要，傷口早期的正確處理不容忽視。關鍵詞：成人；重癥破傷風；護理

破傷風是由于破傷風桿菌侵入傷口生長繁殖，產生外毒素釋放入血引起局部和全身性肌肉痙攣和抽搐為特征的特異性感染。此病來勢兇險，全世界每年發病約100萬例，病死率極高，一般在20%～30%[1]。重型破傷風病程長，治療花費大，死亡率可高達70%[2]。我科于2012年4月～2014年5月共收治12例成人重癥破傷風患者，其中8例成功治愈，2例死亡，2例家屬放棄治療，在治療和護理重癥破傷風患者方面積累有一定經驗，現將護理情況報告如下。

1臨床資料

2012年4月～2014年5月，我科共收治重癥破傷風患者12例，男性9例，女性3例，平均年齡51歲。7例為鐵器傷，3例為釘刺傷，1例為鞭炮炸傷，1例為木塊楔入傷。其中9例工人，1例學生，1例農民，1例無業。有4例行清創縫合和破傷風抗毒素治療，6例只行清創縫合，2例未做處理。患者大多表現為突發且持續的抽搐、神志不清、大小便失禁、昏迷、高熱。入院后1～3d內均行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，建立深靜脈通道給予相應藥物治療，行床邊持續性腎臟替代治療（CRRT），持續鎮靜、鎮痛、冬眠療法，傷口處于每次清創換藥后給予持續雙下肢人工負壓封閉引流術（VSD引流）及傷口處持續生理鹽水與雙氧水沖洗。高熱時給予冰毯降溫及冰帽護腦。8例肺部感染明顯，給予纖支鏡吸痰及灌注治療。積極抗感染及腸內腸外營養支持治療，加強呼吸機和氣道管理?；颊哂谌朐?2～30d后神志逐漸恢復，加強心理護理使其能積極配合治療，進行四肢及全身康復治療。于入院39～51d后痊愈出院，無遺留神經系統后遺癥。

2護理措施

2.1一般護理

2.1.1患者置單間負壓病室，保持安靜，減小噪音，將各種儀器報警音調至最??；使用眼罩減少光線刺激，治療及護理操作集中進行，保證患者休息，減少刺激。

2.1.2嚴格消毒隔離制度 專人專護，患者所有用物專用，集中消毒處理。護理操作時穿隔離衣戴手套，吸痰時帶防護面罩。所有器械被服先用3%過氧乙酸浸泡30min后再清潔、滅菌。分泌物、排泄物放置消毒液浸泡30min后傾倒，消毒液為1000mg/L的含氯消毒劑。房間內物體表面和地面均用3%過氧乙酸擦拭?；颊叱鲈汉髧栏褡龊媒K末消毒。

2.1.3加強基礎護理 患者神志不清、躁動，在使用鎮靜劑同時適當約束，未發生意外。做好口腔護理，胃管護理，皮膚護理，尿道護理，大小便護理，無并發癥的發生。

2.1.4高熱護理 由于破傷風毒素的作用及肺部感染，患者最高溫度達42℃。高熱時給予冰帽、電冰毯物理降溫保護腦組織。在冷療過程中密切觀察生命體征變化，同時注意患者全身皮膚護理、末梢循環，不出現凍傷，患者大汗后及時更衣。按需補充入量。

2.2用藥與觀察病情變化

2.2.1破傷風毒素除了痙攣毒素外還含有溶血成分，使機體對缺氧耐受性差，特別是心肌損害。因此應嚴密觀察患者生命體征變化，因為發熱、缺氧、腦水腫、心率快互相影響，要及時處理各種癥狀，以免病情突然變化[2]。

2.2.2解痙鎮靜是治療破傷風的重要環節，一般認為鎮靜程度以喚之能醒的淺睡狀態較為合適?；颊咂陂g均是冬眠合劑、芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚持續應用鎮靜鎮痛。用藥期間，觀察患者如果抽搐仍很頻繁，說明鎮靜不夠充分，若出現持續深睡，說明鎮靜過深，要及時報告病情，遵醫囑調整鎮靜藥物及速度，還要觀察患者血壓，不低于100/60 mmHg為宜。使用鎮靜鎮痛劑期間嚴密觀察肝腎功能變化，以防加重損傷。

2.2.3合理安排和使用抗生素，注意藥物之間的配伍禁忌。

2.2.4重型破傷風患者需專人護理，詳細記錄抽搐發作時間、部位、次數和劇烈抽搐程度，對抽搐頻繁及持續的時間長者應及時報告醫生，用藥后要嚴密觀察肌張力和生命體征尤其是呼吸的變化.

2.3機械通氣及氣管切開的護理

2.3.1保持呼吸道通暢，做好呼吸道管理。為避免痰液粘稠，機械通氣時使用濕化器，持續保持氣道濕化溫度為32～34℃，頭高45°，按時翻身拍背。吸痰前給予純氧吸入2min，吸痰時吸痰管應在無負壓狀態下插入氣管內，切忌動作粗暴，以免引起抽搐。吸痰時動作輕柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往氣道內滴入濕化液3～5ml，待患者吸氣數次后再吸，每次吸痰不超過15s，以防造成低氧血癥。

2.3.2氣管切開處每日兩次傷口換藥，對于傷口分泌物及時換藥，在應用鎮靜藥物控制抽搐后換藥，換藥時動作應輕柔，以免加重痙攣、抽搐。

2.3.3停機拔管。序貫停用肌松，冬眠，鎮靜藥物。肌松冬眠等停用24h觀察無大抽搐或肢體抽搐在30s以內無全身癥狀者停止機械通氣，24～48h血氣分析正常行氣管切開處堵管，待48～96h后呼吸平穩、血氣分析正常后拔管。機械通氣時間4w±5。

2.4營養支持

2.4.1由于患者痙攣、抽搐、大汗，使能量消耗增加，入院后即行中心靜脈壓監測，通過血流動力學監測指導治療。給予完全胃腸外營養支持治療。以滿足機體需要量，每天監測尿氮情況。

2.4.2早期腸內+腸外營養，逐漸過度到腸內營養 胃管插入直接至空腸。采用瑞素、瑞代500～800ml逐漸增量至1500mL勻速泵入，外加3次/d總共300ml的牛奶和米粉輔助。2例有腹瀉發生，給予億活、思密達治療后好轉。腹脹時開塞露灌腸處理后癥狀好轉。

2.5 CRRT的護理

2.5.1嚴密觀察生命體征的變化 CRRT治療過程中，應密切監測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，及時發現和處理各種異常情況并觀察療效。

2.5.2監測血電解質及腎功能 在治療過程中，遵醫囑及時采取血標本及血氣分析，根據結果及時調整治療模式。密切觀察每小時尿量，每小時少于30ml，及時報告醫生協助處理。

2.5.3并發癥的觀察及預防 CRRT治療主要的并發癥有出血、凝血、感染和低血壓。應注意觀察患者生命體征和異常情況以及機器的各項參數，做好記錄，及早發現。及時調整抗凝劑的使用。操作中注意無菌原則。

2.6 VSD引流及傷口的護理

2.6.1 VSD引流 VSD為負壓封閉引流，應注意觀察傷口貼膜的密封性和管路側孔的關閉狀態，有無漏氣、滲液。注意觀察負壓大小，一般以0.02～0.04KPa為宜，及時調整壓力。引流裝置及時更換，以防引流液過多造成負壓不足。觀察引流液的顏色、性狀、量，及時記錄與報告。

2.6.2傷口護理 傷口每日用2000ml+1000ml雙氧水持續沖洗，敷料每日更換，1w清創一次并留取標本培養。應注意觀察傷口生長情況，有無膿點、腐爛、臭味；觀察敷料情況，出現異常及時通知醫生。

2.7纖支鏡吸痰的護理 8例患者痰多不易吸出，給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗及痰液培養，連續3d，1次/d。灌洗過程中密切觀察血氧飽和度及心率變化，未發生意外，灌洗后胸片顯示明顯好轉。吸痰嚴格無菌技術操作，動作輕柔減少刺激，采用一次性密閉式吸痰管，從而避免了交互感染及對醫護人員的污染。

2.8康復護理 患者神志逐漸恢復后，四肢僵硬、不能屈曲，為此進行1次/d的康復訓練，主要是按摩和針灸。按摩時應掌握手法和力度，以免損傷患者；按摩時還應避開傷口沖洗管和VSD引流管，以防脫出。針灸完畢應注意清點針數，以免遺漏刺傷患者。另外，耐心指導患者行主動和被動訓練?；颊呓?0～29d的康復理療，出院時能緩慢步行。

2.9心理護理 有些患者聽說過破傷風的預后、死亡率高等，心理比較緊張和恐懼，對待治療比較消極。在護理過程中要針對患者的不同心理及心理需求進行心理安慰和疏導[3]，尊重、體貼患者。消除疑慮和恐懼，以建立健康的心理狀態.增強機體的抗病能力和戰勝疾病的信心[4]，提高治療依從性。

3結論

①破傷風患者病情的控制及轉歸與護理密不可分，早期鼓勵家屬樹立信心，抽搐頻繁時謝絕探視，努力為患者創造安靜舒適的環境，病情緩解時可以讓家屬、親人多交流。②護理措施中鎮靜非常關鍵，因此，要密切觀察患者病情，減少患者抽搐頻率及程度。③破傷風疾病是可以被預防的，不要小看傷口，應早期正確處理傷口，并及時注射破傷風抗毒素，使機體對破傷風產生被動免疫[5]，以免破傷風癥狀出現后患者遭受身心雙重痛苦。④重癥破傷風患者入住ICU后經早期積極的各系統功能監測和支持，積極控制痙攣與抽搐，早期科學的營養支持和細致專業的護理，治愈率大大提高。

參考文獻：

[1]羅小燕，張玉銀，鐘小麗.1例重癥破傷風患者的護理體會[J].中國療養醫學，2010，19（1）：23-24.

[2]李獻麗，白君蓮，張海英，等.破傷風護理中的幾點體會[J].內蒙古醫學雜志，2004，36（10）：578.

[3]薛俊紅.淺談破傷風患者的護理[J].北方醫學，2011，9（1）：128.

[4]裘法祖，孟承偉.外科學[M].4版.北京：人民衛生出版社，1998：172.

[5]吳軍，朱珠.創新優質護理服務構建和諧醫患關系[J].現代醫藥衛生，2012，28（7）：11.

編輯/孫杰