39例老年肺炎臨床特點(diǎn)和診治分析

摘要：目的 探討老年肺炎的臨床特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高老年肺炎的診治水平。方法 對(duì)我院老年醫(yī)學(xué)科2004年3月～2013年4月75歲以上住院老年肺炎患者進(jìn)行癥狀、體征、胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析。結(jié)果 39例病例中治愈30例（占76.9%），好轉(zhuǎn)7例（占18.0%），未愈自動(dòng)出院2例（占5.1%）。結(jié)論 老年肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，部分老年肺炎可以消化道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，癥狀交叉且復(fù)雜，呼吸道癥狀常不典型，特異性體征較少，合并癥及并發(fā)癥較多。老年肺炎因年齡大，基礎(chǔ)疾病多，臨床癥狀不典型，易產(chǎn)生并發(fā)癥，提示對(duì)老年進(jìn)行肺炎早期的診斷和治療對(duì)提高治愈率和降低死亡率具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：老年肺炎；癥狀特點(diǎn)；隱匿；診治分析

老年肺炎是指60歲以上的老年人的肺間質(zhì)、肺泡以及終末氣道的炎癥[1]。目前，老年肺炎已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一，大約有16%的老年患者死于老年肺炎，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤[2]。老年肺炎常因癥狀不典型或合并基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)混淆而造成漏診或誤診。在臨床上，老年肺炎的表現(xiàn)沒有特異性，容易造成誤診和漏診。為進(jìn)一步加深對(duì)老年肺炎的認(rèn)識(shí)，減少漏診率和誤診率，提高診斷率和治愈率、降低死亡率，本文對(duì)我院老年醫(yī)學(xué)科2004年3月～2013年4月收治的39例老年肺炎患者的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線檢查的結(jié)果進(jìn)行回顧性的分析和總結(jié)，旨在進(jìn)一步提高預(yù)防和診治水平，降低病死率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年3月～2013年4月我科共收治老年（年齡≥75歲）肺炎39例。其中男性37例，女性2例，年齡75～86歲，平均80.5歲，合并其他慢性病36例：慢性呼吸道疾病14例，腫瘤3例，各種心血管疾病10例，糖尿病5例，腦血管疾病4例，2/3患者同時(shí)存在2種或2種以上的慢性疾病。

1.2方法 采取回顧性的分析方法，根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線、胸部CT掃描結(jié)果對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)分析。根據(jù)老年患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難和肺部體征檢查，應(yīng)首先考慮肺炎的可能，對(duì)部分以消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的老年患者也要考慮有無肺炎的存在，然后結(jié)合胸部X線、CT和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診，并注意患者有無伴發(fā)癥及并發(fā)癥的存在。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病季節(jié)及誘因 春冬季發(fā)病32例，夏秋季發(fā)病7例。發(fā)病誘因：受涼30例，上呼吸道感染6例，其它3例。

2.2臨床表現(xiàn) 非呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出共29例，其中食欲減退22例，腹痛、腹瀉、嘔吐5例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識(shí)障礙、精神萎靡、嗜睡、乏力）2例。有典型呼吸道癥狀者10例：其中首發(fā)癥狀為氣促及呼吸困難者4例、咳嗽咯痰3例、胸痛3例、伴有咯血者2例。體溫正常21例，低熱8例、高熱（39℃以上）10例。

2.3體征 可出現(xiàn)肺部干濕性啰音、呼吸音減弱、脈速、呼吸頻率增快、紫紺等，或伴有支氣管肺泡呼吸音。其中呼吸頻率增快28例，心動(dòng)過速22例，肺部啰音36例，紫紺21例。

2.4輔助檢查 血液常規(guī)示：白細(xì)胞升高（10.0～19.0）×109/L者33例，中性粒細(xì)胞增加者35例；血生化結(jié)果：鉀<3.5mmol/L者16例，鈉<133mmol/L者6例；痰培養(yǎng)：痰細(xì)菌培養(yǎng)送檢39例，陽性19例，顯示肺炎克雷伯桿菌11例，肺炎球菌3例，混合感染2例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，白色念珠菌2例；本組病例均行胸部正側(cè)位X線檢查，部分行胸部CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)下葉肺炎多見，共占77.1%。另外，還有部分病例合并胸腔積液及少量心包積液。胸部X線見肺部斑點(diǎn)、纖維條索或片絮狀陰影32例，伴有明顯肺氣腫和肺紋理增粗12例，肺不張3例。

2.5治療及療效 老年肺炎的治療主要是控制感染，并配合化痰治療，輔助以強(qiáng)心、利尿、抗休克、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥支持綜合治療。抗菌藥物的選擇，在痰培養(yǎng)陽性率低、需要時(shí)間長的現(xiàn)有條件下，開始一般采取經(jīng)驗(yàn)治療。抗生素的使用必須考慮老年人生理和病理生理特征的改變，應(yīng)盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物。老年人胃動(dòng)力減弱和胃酸的降低影響口服抗生素的吸收，因此宜選擇非口服（如靜脈滴注或肌肉注射）的給藥方法。但老年人，特別是伴有心腎基礎(chǔ)疾病者，心臟和腎臟的功能下降，要注意輸注液體的量和滴速、以及某些藥物的用量。革蘭氏陰性菌感染多選用三代頭孢、喹諾酮類抗生素，革蘭氏陽性球菌感染一般選用二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素，混合感染則聯(lián)合用藥。然后根據(jù)治療效果及痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，療程多在2～3w左右。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 通過本組老年肺炎患者觀察發(fā)現(xiàn)，老年肺炎的特點(diǎn)有以下幾方面：①冬春季節(jié)氣溫變化大，是老年肺炎發(fā)病的最高峰季節(jié)，受涼與上呼吸道感染為主要誘發(fā)因素；②基礎(chǔ)疾病多，慢性呼吸道疾病是最主要的伴發(fā)癥。老年肺炎患者70%～90%有一種或多種基礎(chǔ)疾病存在，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)，代之以意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、頭痛、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等癥狀；③老年人體質(zhì)虛弱，機(jī)體反應(yīng)能力及體溫調(diào)節(jié)能力低下，往往不出現(xiàn)一般肺炎的典型癥狀和體征甚至無呼吸道癥狀，這與老年人全身及呼吸系統(tǒng)的改變、免疫防御功能減退、咳嗽反射減弱、吞咽障礙、誤吸等易患因素增多有關(guān)；④白細(xì)胞正常或輕度增高，感染病原菌復(fù)雜，細(xì)菌感染引起仍占重要地位，老年肺炎患者痰菌以革蘭氏陰性桿菌為主，尤其是肺炎克雷伯氏菌等所占比例較高；⑤易引起水、電解質(zhì)紊亂及毒血癥、感染中毒性休克；⑥炎癥吸收慢，故老年肺炎胸部X片或CT顯示病灶消散較慢，胸部X線恢復(fù)正常需20d～3個(gè)月，平均1.6個(gè)月，亦可能為機(jī)化性肺炎。

3.2治療體會(huì) 通過對(duì)以上病例的觀察分析發(fā)現(xiàn)：①由于老年肺炎年齡大，基礎(chǔ)疾病多，臨床癥狀不典型，特別是呼吸道癥狀不明顯，臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，只注意原有疾病的癥狀，卻忽視了肺炎的存在，導(dǎo)致誤診、漏診，延誤了治療的最佳時(shí)期；②并發(fā)癥多，常引起水、電解質(zhì)紊亂及毒血癥、感染中毒性休克、低蛋白血癥及低氧血癥、心率失常等加快了病情的發(fā)展；③致病菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，并且具有多重耐藥性，使老年肺炎治療困難。一旦確診肺炎應(yīng)盡早足量應(yīng)用抗生素，必要時(shí)聯(lián)合用藥，并適應(yīng)延長療程。開始時(shí)可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待致病菌明確后則有針對(duì)性的選藥或參考藥敏結(jié)果選擇抗生素。同時(shí)重視基礎(chǔ)疾病治療，防治并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑺娊赓|(zhì)、酸堿平衡情況，監(jiān)測(cè)肝、腎功能，防止藥物毒性反應(yīng)出現(xiàn)，警惕多臟器功能衰竭的發(fā)生；糾正缺氧，促進(jìn)排痰，防止誤吸，保護(hù)各生命器官免遭缺氧的損害；加強(qiáng)全身支持治療，提高機(jī)體的免疫力。嚴(yán)重的缺氧及二氧化碳潴留者需及時(shí)行機(jī)械通氣治療。總之，老年肺炎由于臨床癥狀不典型，起病隱匿，所以較易誤診，漏診。因此，提高對(duì)老年肺炎臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，可以及時(shí)有效地進(jìn)行治療，提高診斷及治愈率，減少死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]高學(xué)禎.226例老年肺炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（1）：42轉(zhuǎn)39.

[2]李兆群.老年肺炎的臨床特點(diǎn)與應(yīng)用熱毒寧治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，5：2232-2233.

編輯/哈濤