重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎的原因分析及護(hù)理對策

摘要：目的 探討重型顱腦損傷發(fā)生吸入性肺炎的原因和護(hù)理。方法 對40例重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎的原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 26例患者恢復(fù)良好，4例智力障礙，3例語言障礙，1例植物生存，6例患者死亡。結(jié)論 重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎要密切監(jiān)測患者神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)誤吸，進(jìn)行呼吸道管理、有效排痰，做好口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、鼻飼護(hù)理，能夠降低致殘率及死亡率。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；吸入性肺炎；原因；護(hù)理

吸入性肺炎是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命和康復(fù)，給家庭和社會(huì)帶來巨大的壓力。誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最常見的原因，吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%，通常在誤吸48h后就會(huì)形成肺炎，重要的致病物質(zhì)是胃酸和食物[1]。2009年11月～2013年11月我科共有40例重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組40例重型顱腦損傷患者在治療過程中出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎，男29例，女11例。年齡18～76歲，平均年齡41歲，均伴有意識(shí)障礙，GLS評分5～8分，腦挫裂傷13例，硬膜下血腫18例，原發(fā)性腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷4例。其中合并顱底骨折12例；其他臟器傷5例；行氣管切開術(shù)34例；手術(shù)行血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)25例；經(jīng)過積極的治療與有效的護(hù)理最終26例患者恢復(fù)良好，4例智力障礙，3例語言障礙，1例植物生存，6例患者死亡。

1.2吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有明顯的誤吸史，發(fā)熱體溫在38℃以上或較前升高1℃；出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液明顯增多；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；血?dú)夥治鯬aO2下降出現(xiàn)急性Ⅰ型呼吸衰竭，伴有或不伴有PaCO2分壓增高；胸部X線片出現(xiàn)新的肺浸潤影。

2發(fā)生原因

2.1患者急性期腦組織損傷廣泛，顱內(nèi)壓升高，迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)致頻繁嘔吐，嘔吐物、口腔分泌物隨呼吸進(jìn)入氣道，這也是引起吸入性肺炎的主要原因。

2.2患者意識(shí)障礙或全麻手術(shù)后等，造成患者吞咽與嗆咳反射減弱，合并顱底骨折時(shí)血性腦脊液不斷溢出至口腔、鼻腔，清除不及時(shí)致血性液隨呼吸進(jìn)入氣道。

2.3各種原因（繼發(fā)性癲癇、機(jī)械通氣、氣管切開時(shí)氣道敏感發(fā)生劇烈咳嗽、反復(fù)吸痰、應(yīng)激性潰瘍、胃潴留等）引起患者腹內(nèi)壓增高，胃內(nèi)容物涌至口腔，致吸入性肺炎。

2.4患者咳嗽反射和吞咽反射發(fā)生不同程度的障礙，呼吸道清除和防御功能減弱，口腔分泌物不能自行排除，口腔溫度和濕度適宜，使細(xì)菌迅速繁殖，致病微生物在口腔內(nèi)大量繁殖和定植，進(jìn)入呼吸道引發(fā)吸入性肺炎[2]。

2.5患者臥床時(shí)間長，腸蠕動(dòng)減慢，胃腸功能差，胃管的留置使噴門相對關(guān)閉不全，平臥位時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌通過留置胃管逆向返流至口咽部定植，再進(jìn)入氣管、肺組織導(dǎo)致吸入性肺炎。

2.6氣管切開患者使用金屬套管無法封閉氣道上端，或者使用一次性氣管套管，放氣囊時(shí)氣囊上滯留物清除不徹底，以及氣囊充氣不足或漏氣也可引起誤吸[3]。

3護(hù)理

3.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸 密切監(jiān)測患者神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征變化，對于頻繁嘔吐、腦脊液漏患者采取側(cè)臥位，徹底清除口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物、血液物，防止誤吸。積極治療原發(fā)病，入院后立即留置胃管，警惕應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，避免腹內(nèi)壓急劇增高。

3.2呼吸道管理 保持呼吸道通暢，呼吸困難立即給予氣管插管，昏迷時(shí)間長者應(yīng)及早氣管切開，使用一次性氣管套管，充其量以剛能阻止漏氣為準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)氣囊破損及時(shí)更換氣管套管，防止氣囊上端滯留物誤入氣道。采集動(dòng)脈血?dú)夥治稣_調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警。

3.3有效排痰 排痰對重型顱腦損傷患者在治療吸入性肺炎中起到至關(guān)重要的作用，使用人工氣道吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，痰液粘稠者給予霧化吸入3～4次/d或行氣道灌洗術(shù)（0.9%生理鹽水10～20 ml注入氣道，反復(fù)2～3次）。翻身、叩背1次/2 h，有條件者使用振肺排痰儀，再配合吸痰，可將患者體內(nèi)深部痰液排出。

3.4口腔護(hù)理 有研究表明口腔護(hù)理通過對口腔黏膜、舌頭和咽腭弓的擦拭刺激可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽反射得到改善，降低夜間隱形誤吸率[4]。如口腔pH>7.45，則需選用2%～3%硼酸液清洗；如口腔pH<7.25，則需選用2%碳酸氫鈉清洗；如pH在7.25～7.45時(shí)，則可用生理鹽水清洗。清洗時(shí)應(yīng)從外向內(nèi)，動(dòng)作輕柔。

3.5臥位護(hù)理 血壓平穩(wěn)后床頭抬高15°～30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。鼻飼時(shí)及鼻飼后抬高床頭30°～45°，保持該體位30～60 min再恢復(fù)原位，以利于消化，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸[5]。鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不吸痰，以免刺激引起嘔吐。

3.6鼻飼護(hù)理 胃管插入長度一般在45～55 cm，鼻飼患者應(yīng)適當(dāng)增加插入長度8～12 cm，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，減少患者在鼻飼過程中出現(xiàn)食物返流。鼻飼確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，注入食量200 ml/次，間隔不少于2 h。若胃內(nèi)殘留量>100 ml時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼。

4結(jié)論

重型顱腦損傷合并吸入性肺炎目前臨床報(bào)道病死率為38%，本組40例患者通過有效的護(hù)理，取得了滿意效果，病死率為15%。因此在重型顱腦損傷合并吸入性肺炎患者上針對性的給予有效的護(hù)理措施，能夠降低患者的致殘率與病死率。

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編輯/肖慧