ACEI在心力衰竭治療中的作用

摘要：心力衰竭（HF）是嚴重威脅人類健康的疾病，本文首先簡單介紹患者群的遴選及其用藥要領，不良反應，腎素-血管緊張素-醛固酮系統在心力衰竭中的作用，并著重針對近年來血管緊張素Ⅱ在心衰發生中的不良作用和應用ACEI對心衰的治療進行研究。最終論證ACEI在心力衰竭治療領域的應用可行性。

關鍵詞：血管緊張素轉換酶抑制劑；心力衰竭

心力衰竭是一個以神經體液激活為特點的復雜綜合征。許多年前就已證實，腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活在慢性心衰的病理生理機制中發揮著核心作用。近年來，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）新的制劑對RAAS系統的抑制，增強了我們治療心衰的信心。在眾多心衰的保護制劑中，ACEI有著最廣泛的循證基礎，有著卓越的臨床功效。本文就ACEI在心力衰竭治療中發揮的作用進行綜述。

1 ACEI的發展

很少有人記起ACEI口服給藥的目的是抑制血管緊張素轉換酶，這基于南美毒蛇毒液中多肽的血管緊張素轉換酶抑制作用及ACE和胰腺消化酶羧肽酶A之間的相似之處。已知的ACE中鋅的依賴性，導致原來二肽結構中巰基基團的整合形成ACEI，即卡托普利問世。隨后的ACEI分子結合至ACE分子的位點不是鋅原子，并且延長作用持續時間或效能，不同的結合靶點吸收速度也不同。目前有效的ACEI中，只有卡托普利通過巰基配體結合，福辛普利通過膦基團結合，剩余的則通過羧基配體結合[1]。這些差異與它們之間藥代動力學和藥效學的不同有關，目前在心衰患者發病機制中的臨床意義尚不明確。

2 患者群的遴選

研究證實，心力衰竭患者在療程之初行ACEI藥物治療療效不甚明顯，但1w之后ACEI的療效則慢慢凸顯。有研究指出，心力衰竭患者在應用ACEI類藥物的第1w和第2w相比，其發生心源性休克的幾率明顯下降。這充分地證明了前文之論斷。有研究指出，左心室功能不全的患者應在心梗發作的第3d開始應用ACEI，但其他研究均表示，心室收縮功能不全證據的患者其ACEI療效并不理想。而有心血管系統早期癥狀或并發癥，梗死部位及范圍明確的患者推薦應用ACEI。

在臨床上，ACEI聯用β-受體阻滯劑非常常見。在聯合治療期間，應合理使用利尿劑來干預液體潴留或曾具備液體潴留病史者，以充分調節其鈉平衡，防控肺水腫或外周水腫[2]。其中ACEI必須伴隨利尿劑的同時應用，且其應用需優先于血管緊張素II受體抑制劑或鈣離子拮抗劑。

一般來說，孕婦或伴有嚴重病癥患者不應行ACEI治療。而滿足以下條件之一，則需慎用ACEI藥物：①收縮壓低于90mmHg；②血清肌酐>3mg/dL；③雙側腎動脈已確診狹窄。

綜上，若是不存在使用禁忌或自身不能耐受治療，一般來說，呈左室收縮功能障礙的心力衰竭患者應使用ACEI。

3 用藥綜合要領

使用ACEI應以劑量最低值作為療程的開始。根據患者的耐受情況可逐步加量。最開始的2w內應對患者行密切的血鉀與腎功化驗，之后可定期檢測。而伴有低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質血癥等代謝異常或指標異常人群、或是正給予氯化鉀注射液長期注射的患者則更應監測血鉀。這是因為，大量液體潴留會削弱ACEI作用，而機體水分不足則ACEI的副作用會開始顯現。因此，醫師在為患者行ACEI治療期間應科學調整利尿劑的用量，原則上應暫停給予患者使用鉀劑。如果副作用始終不減輕、直至患者無法耐受時，則應暫緩劑量增加。事實上，一般來說患者都可耐受ACEI長期治療，故需禁止驟然停藥，以防患者病情迅速惡化。

4 不良反應

4.1咳嗽多為干咳，無痰，且夜間加重，削弱患者的睡眠質量。據資料統計，咳嗽的發生率在20%上下，咳嗽的發生與ACEI劑量無規律性關聯，且用藥日久也不會緩解[3]。嚴重者患者常主訴不耐受藥物。臨床觀察發現，很多服用ACEI時引發咳嗽的患者，若能給予其藥物減量合并止咳藥物，85.36%的患者可繼續耐受治療，僅不足15%的患者被迫停藥。

4.2腎功能下降及尿蛋白陽性 ACEI可使腎小球出球小動脈擴張，故腎小球濾過壓可因此發生下降，從而遏制了腎小球濾過率，使患者血肌酐水平升高。而伴有腎功能不全的患者其腎功指標異常的幾率更高。為避免這一情況，并避免ACEI依賴性的藥物減量腎功異常，必須自小劑量開始給藥，給藥過程中密切觀察血肌酐水平，若是其血肌酐水平超過給藥前的50%，或是其絕對值大于2.5mg/dL時則需停藥，而血肌酐在3mg/dL以上時應禁用ACEI。不過，高血壓或糖尿病的腎臟并發癥患者應用ACEI反而可延緩腎臟功能的惡化。最初應用ACEI可引發一過性尿蛋白陽性，但是隨著療程的深入，尿蛋白會逐漸轉陰，而高血壓腎病或糖尿病腎病患者應用ACEI其尿蛋白水平可顯著降低。

4.3高鉀血癥 ACEI的應用可使醛固酮的釋放受到遏制。而正在合并補鉀患者此病發生率更高。故應用ACEI的患者原則上應同時慎重補鉀，必要時停止補鉀，同時定期化驗血鉀的變化。而對ACEI做劑量調整時也應兼顧這一點。特別注意的是，重度心力衰竭可應用ACEI聯合小劑量安體舒通，但需監測血鉀變化，以及時調整ACEI劑量。

4.4血管性水腫 ACEI類藥物可引發血管性水腫，但是臨床上發生率極低。因此，原則上只需注意有血管性水腫病史的患者禁用此藥物即可。

雖然許多生理變量與ACEI引起的血壓反應幅度相關，但實際上很難在心衰患者個體上預測。Murray等人試圖找出臨床變量來預測144例心衰患者在開始使用ACEI時血壓下降的幅度。年齡、性別、NYHA分級、利尿劑的劑量、肌酐濃度、血清ACE活性、血漿腎素濃度均不能預測血壓的下降。充其量，血漿腎素活性、肌酐、年齡、ACEI在一起可以解釋基線血壓不到25%的血壓反應。值得注意的是，這些心衰患者，其基線血壓的升高與ACEI引起的更大的血壓下降密切相關。

綜上可知，ACEI類藥物可有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，對左心室功能不全有較好的緩解作用，可明顯增強左心射血分數。但是，使用ACEI時要密切監測血鉀及腎功能，且需兼顧ACEI的絕對禁忌人群和禁忌證。

參考文獻：

[1]康俊萍.心力衰竭的預后和影響因素[J].心血管病學進展，2004，6（02）：85-88.

[2]邱健.血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在心力衰竭治療中的應用及評價[J].中華保健醫學雜志，2009，11（02）：86-88.

[3]田蕊，李玲，蘇真珍.β-受體阻滯劑與ACEI在心衰中的應用比較[J].中國民族民間醫藥，2009（16）：67.

編輯/哈濤