冰敷結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)1例重度血友病患者靶關(guān)節(jié)康復(fù)報(bào)道

摘要：目的 探討冰敷結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)重度血友病患者靶關(guān)節(jié)治療效果。方法 通過(guò)對(duì)1例診斷為重度血友病甲患者進(jìn)行為期12w的冰敷下運(yùn)動(dòng)治療，比較治療前后靶關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)）疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力以及運(yùn)動(dòng)功能的變化情況。結(jié)果 患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛消除，屈伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加右側(cè)15°/左側(cè)20°，屈肘90度前臂中立位旋前/后活動(dòng)度增加：右43°/30°；左0°/35°，肌力增加，改良HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分均為優(yōu)（改善>33分）。結(jié)論 冰敷結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)該重度血友病患者靶關(guān)節(jié)康復(fù)治療效果顯著，但因康復(fù)治療介入時(shí)間較晚，總體治療時(shí)間較短，患者仍有部分功能缺陷。關(guān)鍵詞：冰敷；運(yùn)動(dòng)療法；重度血友病；康復(fù)

重度血友病患者指凝血因子水平低于1%的患者[1]，因其常常出現(xiàn)自發(fā)性肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)出血，目前大多推薦為輸注凝血因子聯(lián)合制動(dòng)來(lái)進(jìn)行防治[2]。然而因其制動(dòng)及關(guān)節(jié)反復(fù)出血腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）受限嚴(yán)重、肌肉萎縮、肌力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直形變，出現(xiàn)嚴(yán)重血友病性關(guān)節(jié)病。雖然運(yùn)動(dòng)療法普遍運(yùn)用于常見(jiàn)骨科康復(fù)治療中，但因重度血友病患者易出血性導(dǎo)致該方法運(yùn)用大大受限；然而冰敷具有良好的止血效果，且簡(jiǎn)便安全無(wú)毒副作用，因此我科嘗試性地對(duì)1例重度血友病患者采用冰敷下運(yùn)動(dòng)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，15歲，體重62kg，漢族，學(xué)生。于6個(gè)月齡時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肌肉青紫、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹及哭啼不止，就診于天津某醫(yī)院確診為血友病甲，因子水平0.5%，一直采用出血后輸注凝血因子VIII維持病情。3個(gè)月前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈曲攣縮就診于我科，肘部B超示：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)明顯腫脹變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其內(nèi)可見(jiàn)混雜回聲，雙側(cè)深約1.2cm，關(guān)節(jié)滑膜增厚，其內(nèi)可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨明顯變薄不光整，可見(jiàn)骨質(zhì)侵蝕。X光片示：雙肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，右肘增生變形，關(guān)節(jié)間隙變窄；左側(cè)橈骨小頭發(fā)育欠佳、鷹嘴處較大骨贅形成，各骨關(guān)節(jié)面不規(guī)整。查體患者雙肘呈屈曲畸形，腫脹明顯，VAS疼痛評(píng)分3分，右肘屈伸ROM：0～45°～135°、肌力：3+ 級(jí)，屈肘90°前臂中立位旋前/選后：35°/30°，改良HSS評(píng)分：61分；左肘屈伸ROM：0～58°～150°、肌力3- 級(jí)，旋前/選后：90°/30°，改良HSS評(píng)分：60分。

1.2方法

1.2.1根據(jù)患者日常預(yù)防用量，輸注中國(guó)綠十字公司生產(chǎn)的FⅧ1000 IU/次，3次/w。

1.2.2運(yùn)動(dòng)治療 ①局部松動(dòng)：操作前治療師先冰敷雙手使其溫度降低，然后局部松解關(guān)節(jié)周圍痙攣的肌腱或關(guān)節(jié)囊，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)軸向牽伸、肱尺關(guān)節(jié)分離、尺橈近/遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)前后向1、2級(jí)松動(dòng)、被動(dòng)伸肘，過(guò)程中治療師隨時(shí)冰敷保持雙手溫度較低；②主被動(dòng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)：PNF訓(xùn)練（收縮-放松、收縮-保持-放松、輔助對(duì)角運(yùn)動(dòng)；③主動(dòng)（輔助）運(yùn)動(dòng)：a.等長(zhǎng)收縮：肩前屈90°伸肘至最大角度保持10s/次，5次；b.仰臥抗重力/阻伸肘10次/組，2組；c.伸肘前臂抗阻旋轉(zhuǎn)10次/組，3組；④被動(dòng)牽伸：冰敷下，負(fù)重1.5kg持續(xù)牽拉10min。注：進(jìn)行②③項(xiàng)時(shí)，關(guān)節(jié)如有發(fā)熱即刻冰敷，并減量進(jìn)行。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)12w（每周5個(gè)工作日）治療，患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中疼痛消失，右肘屈伸ROM：0～30°～135°（增大15°）、肌力：4+ 級(jí)，屈肘90°前臂中立位旋前/選后：78°/60°（增大43°/30°），改良HSS評(píng)分：95分（改善34分）；左肘屈伸ROM：0～38°～150°（增大20°）、肌力4- 級(jí)，旋前/選后：90°/65°（增大0°/35°），改良HSS評(píng)分：95分（改善35分）。

3 討論

重度血友病患者靶關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)反復(fù)出血常導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形，生物力線改變，使其運(yùn)動(dòng)應(yīng)力改變出血增加，另一方面，因防治出血而長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)又常導(dǎo)致靶關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、本體感覺(jué)減弱、運(yùn)動(dòng)控制能力降低等[3]，進(jìn)一步降低靶關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直費(fèi)用。因冰敷具有凝血止血止痛作用[4]，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)又能有效改善關(guān)節(jié)狀況、增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力，減少關(guān)節(jié)僵直及周圍肌肉萎縮，因此，本案例采用凝血因子替代療法基礎(chǔ)上，冰敷結(jié)合適當(dāng)靶關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)治療，克服了出血與制動(dòng)雙向不利因素，改善了靶關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能狀況，對(duì)本患者靶關(guān)節(jié)治療起到了良好的康復(fù)效果。此外，該運(yùn)動(dòng)療法也在一定程度上改善了患者多年來(lái)限制上肢負(fù)重的心理障礙，并建立了正確運(yùn)動(dòng)的方案，為今后其康復(fù)運(yùn)動(dòng)起到了指導(dǎo)作用。

然而，重度血友病患者常因發(fā)病年限較長(zhǎng)，出血頻率較高，靶關(guān)節(jié)周圍骨贅增生、形變嚴(yán)重，常常造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的改變，這對(duì)靶關(guān)節(jié)的康復(fù)帶來(lái)了巨大限制。本例患者也因肘后（尤以左為著）較大骨贅形成造成關(guān)節(jié)骨性限制，導(dǎo)致康復(fù)末期伸肘仍有較大范圍受限。因此，較早地進(jìn)行冰敷下運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善重度血友病患者靶關(guān)節(jié)功能狀況，減低關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，進(jìn)而提高康復(fù)效果。

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編輯/哈濤