糖尿病合并帶狀皰疹性面神經(jīng)炎診治特點(diǎn)探討

諶劍飛，邱明琪

糖尿病系慢性代謝消耗性疾病，其周圍神經(jīng)易受各種致病因素的侵害產(chǎn)生病變，包括腦神經(jīng)受損，如面神經(jīng)麻痹等。它的并發(fā)癥更可使機(jī)體免疫力降低，激發(fā)活化或感染病毒，侵犯面神經(jīng)引起面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）或帶狀皰疹性面神經(jīng)炎（Ramsay－Hunt綜合征）。同時(shí)糖尿病血管病變也易發(fā)生微循環(huán)障礙，致使神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。糖尿病帶狀皰疹性面神經(jīng)炎過(guò)去認(rèn)為少見(jiàn)，但隨著糖尿病發(fā)病的日益增多，其感染本病者已日益劇增，尤為體弱及老年患者。現(xiàn)將觀察的皰疹性和無(wú)皰疹糖尿病面神經(jīng)炎患者62例臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，面神經(jīng)炎（面神經(jīng)麻痹）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、外傷性面神經(jīng)麻痹、小腦橋腦角腫瘤、腮腺及后顱窩病變、腦血管病引起的中樞性面癱等。

1.1.3 觀察對(duì)象 病例來(lái)自廣東中醫(yī)院珠海醫(yī)院、南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院及珠海市第二人民醫(yī)院收治的門(mén)診和住院患者，糖尿病面神經(jīng)炎62例，其中面神經(jīng)炎（無(wú)皰疹組）41例，男29 例，女12 例；年齡35 歲～75歲，平均46.5 歲。帶狀皰疹性面神經(jīng)炎（皰疹組）21例，男15例，女6例；年齡45歲～78歲，平均57.8歲。兩組并發(fā)視網(wǎng)膜病變各7例、5例，腎病11例、7例，周圍神經(jīng)病變9例、7例；合并高血壓11例、6例，心腦血管供血不足15例、8 例。面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)，無(wú)皰疹組 與皰疹組 分 別 為：輕 度17 例、5 例，中 度21 例、9例，重度3例、7例。皰疹性面神經(jīng)炎患者臨床表現(xiàn)除周圍性面癱、耳周圍皰疹外，部分患者尚出現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙，如耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退等。

1.2 治療方法

1.2.1 無(wú)皰疹組 ①用胰島素或降糖藥控制血糖在正常范圍。②無(wú)禁忌癥者，地塞米松10mg加入生理鹽水250mL靜脈點(diǎn)滴，每日1次，7d～10d為一個(gè)療程；或每日潑尼松（15～30）mg，早餐后頓服，7d～10d后逐漸減量至3周后停藥；老年人減半量使用。③阿昔洛韋0.2g，每日4 次，連服7d～10d。④維生素B1100mg每日1次，肌肉注射，連續(xù)20次；維生素B12500μg，隔日1次，肌肉注射，連續(xù)10次。⑤中藥辨證論治與針灸治療，包括選用中藥注射劑脈絡(luò)寧、葛根素、舒血寧等靜脈點(diǎn)滴，療程同上。

1.2.2 皰疹組 除以上治療措施外，尚有①阿昔洛韋5mg／kg靜脈輸注，1日2次，7d～10d，此后據(jù)病情減量改用口服。②疼痛較劇者予以卡馬西平或芬必得等藥止痛，伴有焦慮、抑郁者增服阿米替林、帕羅西汀等。③未破潰皰疹外凃龍膽紫或爐甘石洗劑；破潰者用碘伏或0.5%新霉素軟膏外涂。④伴有或合并其他疾病者，分別采取相關(guān)措施，控制病情。

1.3 觀察方法

1.3.1 表情肌功能測(cè)定 治療3周后進(jìn)行面部表情肌功能測(cè)定，分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)而定［1，3］。即讓患者皺眉、閉眼、動(dòng)鼻翼、吹口哨、鼓腮動(dòng)作，按程度分為正常（0分）、輕度（1分）、中度（3分）、重度（5分），比較臨床治療效果。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，使之控制在正常范圍內(nèi)。

1.3.2 療效評(píng)定 據(jù)治療前后分級(jí)評(píng)分結(jié)果判斷，治愈：評(píng)分變化≥90%，面部左右對(duì)稱或基本對(duì)稱，表情自如；顯效：評(píng)分變化≥75%，面部左右基本對(duì)稱，談笑時(shí)可見(jiàn)異常癥狀；有效：評(píng)分變化≥50%，面部左右不對(duì)稱，癥狀改善；無(wú)效：＜50%評(píng)分變化，面部左右不對(duì)稱，癥狀無(wú)改善或很少。

2 結(jié) 果

2.1 兩組面神經(jīng)功能分級(jí)比較（見(jiàn)表1） 治療前皰疹性面神經(jīng)炎組與無(wú)皰疹性面神經(jīng)炎組面肌功能損傷程度比較，前者明顯為重（P＜0.01）；治療后無(wú)皰疹組神經(jīng)功能恢復(fù)程度與皰疹組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后面肌神經(jīng)功能分級(jí) 例

2.2 兩組面神經(jīng)功能評(píng)分量值比較（見(jiàn)表2） 治療前后兩組面神經(jīng)功能評(píng)分量值自身比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后皰疹組面肌神經(jīng)功能仍有15例（71.5%）恢復(fù)不完全，無(wú)皰疹組21例（51.2%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后面肌神經(jīng)功能評(píng)分量值比較 分

2.3 兩組療效比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療效果

3 討 論

糖尿病引起的顱神經(jīng)病變多見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，面神經(jīng)少見(jiàn)［4］。然而觀察發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)炎常見(jiàn)，其因可能與糖尿病日益增多，或易受誘因干擾起病有關(guān)。帶狀皰疹病毒（herpes－zoster virus，HSV）在初次感染后潛伏于三叉與面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)寒冷、拔牙、極度疲乏等各種刺激引起機(jī)體應(yīng)激，免疫力、抵抗力顯著下降時(shí)，可使HSV 自發(fā)性再活化，使帶狀皰疹病毒下行至面神經(jīng)而導(dǎo)致病毒性面神經(jīng)炎（或稱面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征）［5］；或因神經(jīng)炎性水腫壓迫面神經(jīng)管中的面神經(jīng)，發(fā)生絞窄性血循環(huán)障礙，繼發(fā)性引起缺血性面神經(jīng)麻痹。本研究中患者，大多都有病前受風(fēng)、受寒、著涼、感冒、拔牙，或過(guò)度疲勞、飲酒等誘因，且以外感風(fēng)寒、飲酒后吹風(fēng)受涼發(fā)生幾率最高。尤其是年老體弱者，不僅本身易激活或感染病毒侵犯面神經(jīng)，而且各種并發(fā)癥同樣可促發(fā)或加重本病的發(fā)生。不少患者發(fā)病前無(wú)任何糖尿病癥狀，待檢查血糖后方被確診為本病，故對(duì)老年或肥胖面肌麻痹病人，常規(guī)測(cè)定血糖和糖化血紅蛋白非常必要，因?yàn)榧霸缈刂蒲牵彩翘岣弑静’熜У闹匾胧┲弧?/p>

在診斷和療效評(píng)定方面，采用單迪KeypointIV 肌電圖誘發(fā)電位儀檢查患者雙側(cè)神經(jīng)電圖（NCV）與瞬目反射（BR），結(jié)果NCV 的異常率為53%，而B(niǎo)R 高達(dá)100%，顯示早期常規(guī)檢查NCV 及BR 對(duì)于本病早期診斷、用藥、控制和減少后遺癥有重要臨床意義［6］，緣于通常外周段面神經(jīng)的病理改變需要7d～15d才會(huì)顯現(xiàn)，異常率才會(huì)高。

治療方面，無(wú)皰疹性面神經(jīng)炎組效果顯著高于皰疹性面神經(jīng)炎組，這除與后者神經(jīng)損傷較前者為重外，尚與皰疹性面神經(jīng)麻痹患者多系體弱、年長(zhǎng)、身體素質(zhì)差有關(guān)。通常認(rèn)為皰疹性面神經(jīng)麻痹在常規(guī)西藥為主的治療中，由于受損的神經(jīng)節(jié)段較高，在膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且重，故而療效不高，并發(fā)癥及后遺癥也多。但在本觀察分析的11例痊愈及顯效皰疹組中，治療后的面肌神經(jīng)功能評(píng)分量值較治前明顯減少，愈顯率也達(dá)52.4%，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高療效，但與無(wú)皰疹面神經(jīng)炎組療效比較，仍有較大的差異。綜觀近年治療膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征（皰疹、面癱、內(nèi)耳功能障礙三聯(lián)癥）的文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］。針灸在治療糖尿病神經(jīng)病變方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，許多文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療不僅能使顱神經(jīng)損傷得以恢復(fù)，而且還可提高機(jī)體的免疫能力［9，10］，若能與針灸，特別是管灸相配合［11］，療效可能更好。有研究采用西黃丸（又名犀黃丸）用醋調(diào)勻涂患處，同時(shí)合用疏血通注射液靜脈輸注，阿昔洛韋、阿糖腺苷、強(qiáng)的松、布洛芬、卡馬西平等口服，治療糖尿病合并帶狀皰疹31例，并與單用西藥30例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組止痛、止泡、結(jié)痂時(shí)間、痊愈率（83.9%）與對(duì)照組（60%）比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。

本病預(yù)后有許多不穩(wěn)因素，如與面神經(jīng)損害部位、程度、病因誘因、病情程度、治療措施、時(shí)間及中醫(yī)征候分型密切相關(guān)。損害在鐙骨肌與巖淺大神經(jīng)之間段或巖淺大神經(jīng)及其以上者，代謝障礙所致者，如糖尿病皰疹性面神經(jīng)炎，重度病情或發(fā)病即為面神經(jīng)完全麻痹者，治療不及時(shí)或早期使用電針刺激治療（易加重?fù)p害面神經(jīng)，引起不可逆病變），均是影響療效的重要因素［13］。關(guān)于血糖的嚴(yán)格控制：使用皮質(zhì)激素后血糖水平可隨即升高，影響糖尿病病情加重，或延緩面神經(jīng)功能康復(fù)。在無(wú)禁忌證下，對(duì)糖尿病帶狀皰疹性面神經(jīng)炎患者，可于胰島素強(qiáng)化治療下使用適量激素，對(duì)改善病情，提高療效是利大于弊的，血糖控制穩(wěn)定，在觀察中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本觀察同樣顯示，療效不著者大多為上述原因而致。一般而言，急性面神經(jīng)麻痹可望在（1～3）個(gè)月內(nèi)面癱完全恢復(fù)正常，但本觀察僅為3周，療程較短也是療效受限的主要原因之一，故建議今后有條件者，不僅須早期積極中西醫(yī)結(jié)合治療，而且要堅(jiān)持足夠療程，如能進(jìn)行全程肌電圖及其他神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，對(duì)其療效客觀評(píng)定，定能取得更好效果。

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