兒童癲癇持續狀態的臨床分析及腦脊液乳酸變化

李朝陽，李春花，孫 浩，賈利芳，韓 虹，燕美琴，李 海，靳 華，武麗英

癲癇持續狀態（status epilepticus SE）的定義是一個連續的癲癇發作持續30min以上，或兩個或兩個以上之間沒有意識完全恢復［1，2］。這是一種常見的重要神經系統急癥，不同研究資料顯示其發病率不同，在美國癲癇持續狀態的發病率為的18.3／100，000［3，4］。癲癇發作會導致腦內乳酸的增加［5］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年4月—2014年5 月在山西省兒童醫院住院診斷為癲癇持續狀態患兒20例，男4例，女16例，發病年齡最小7月齡，最大10歲，中位數1.4歲。其中確診癲癇患者16例，復雜性熱性驚厥4例。收集臨床表現、既往史、發病時的發作形式、發作頻率、頭顱影像學檢查（頭顱CT 或頭顱核磁），腦脊液結果、血常規及血生化結果、發作間期的腦電圖。

1.2 排除標準 病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、外傷后腦損傷、線粒體腦肌病、先天性腦白質發育不良。

2 結 果

2.1 臨床表現 發熱14例，咳嗽12例，腹瀉8例，頭痛1例，嘔吐8例，頸抵抗陽性3例，巴氏征陽性2例。

2.2 發作形式及頻率 部分運動性發作持續狀態3例，部分運動性發作繼發全身性發作持續狀態1例，復雜部分性發作持續狀態1例，強直發作持續狀態7例，強直陣攣發作持續狀態6例，失神發作持續狀態2例。發作持續時間最短30min，最長11h，中位數40min。發病當天發作次數：抽搐1次13例，抽搐2次1例，抽搐3次1例，抽搐4次3例，抽搐6次1例，抽搐7次1例。

2.3 既往史 既往體格健康12例，無熱抽搐3例，確診癲癇1例，腹瀉后抽搐1例，病毒性腦炎1例，熱性驚厥1例，特發性血小板減少性紫癜1例。

2.4 頭顱影像學檢查 5 例做頭顱CT，1 例未見異常，3例提示雙側額頂葉腦溝增寬，1例透明隔間腔；1例未做頭14例做頭顱核磁，5 例未見異常，其余9 例中分別表現為右額部皮下脂肪層下表皮樣囊腫可能1例，右側大腦半球各葉皮層及基底節區及海馬多發異常信號（局部細胞毒性水腫）雙側背側丘腦異常信號影1例，左側背側丘腦可見異常信號及左側腦室較寬局部腦外間隙增寬1例，雙側腦室體部形態飽滿，注意右側額顳部硬膜下積液？垂體前后葉可見異常信號－Rathke’s囊殘留可能1例，雙側額顳頂葉皮層下白質信號異常及松果體區小囊腫1例，雙側腦室及三腦室較寬、雙側額顳部腦外間隙較寬較深1例。

2.5 發作間期的腦電圖 13例正常，1例缺失（資料被家長帶走），2例家長拒絕做腦電圖，其余4 例患兒腦電圖異常：1例背景節律明顯變慢，1例雙側額區棘慢波不同步發放，1例左側前中顳區棘慢波發放，1例清醒期左側前頭部多次陣發高波幅慢活動，睡眠期偶見一次雙側頂區陣發高波幅棘慢波。

2.6 腦脊液乳酸測定（見表1） 腦脊液乳酸最低0.18mmol／L，最高2.2mmol／L，中位數1.39mmol／L。

表1 20例癲癇持續狀態患兒腦脊液乳酸值mmol／L

3 討 論

既往研究表明，癲癇持續狀態患者中超過一半在發病前沒有抽搐病史［1］。本研究中20例患兒既往病史中，有13例發病前沒有抽搐史。Cherian等［1］認為從病理生理角度，癲癇持續狀態病情演變是由啟動階段進展到維持階段。在啟動階段的觸發刺激引起會引起離散發作，一旦刺激被刪除，這些發作往往減弱。在維持階段，這些離散的發作會凝聚而形成連續的放電，這時候連續的刺激就不再成為放電的必須，即使刪除刺激，發作也會繼續。于是，刺激的強度和刺激持續時間就會直接影響癲癇持續狀態能否從啟動階段發展到維持階段。目前發現在啟動階段有多重信號分子的參與，如谷氨酸受體激動劑，膽堿能（毒蕈堿）激動劑，速激肽、甘丙肽拮抗劑和K 阿片拮抗劑等。咪達唑侖能中止輕微的陣攣性發作進展為強直性發作，進而降低癲癇持續狀態發作帶來的高死亡率［5，6］。

本研究中20例患兒在發作前，有發熱（14例）、咳嗽（12例）、腹瀉（8例）、嘔吐（8例）等刺激的存在，故考慮是這些癥狀的持續存在，并且達到了一定的刺激強度而最終導致患兒發生癲癇持續狀態。通過以上病理生理發生機制可以看出，如果在誘發刺激出現階段及時糾正并且給予對癥治療，或者在癲癇持續狀態的啟動階段給予正確抗癲癇藥，癲癇持續狀態就可以終止，避免緊張癲癇持續狀態的維持階段，減少此病導致的高死亡率風險。

從腦電圖演變的角度，癲癇持續狀態會經歷5個階段：①散在的電發放，②發作期放電的融合，波幅有波動，③持續的放電，④持續的放電凡有間斷的平坦期，⑤周期性的癲癇波發放，伴有相對平坦的背景［7］。

本研究中腦電圖主要記錄為發作間期的腦電圖，沒有記錄到以上描述的發作期腦電圖的特征，需要在以后工作中繼續努力。

癲癇抽搐發生常常伴隨有果糖－6－磷酸酶濃度的降低和糖酵解的增加［8］。Folbergrova等［9］發現在荷包牡丹堿誘導的癲癇發作大鼠模型中，發現在抽搐發作開始后5s～10s腦內乳酸含量增加。Kai等［10］報道1例線粒體腦肌病、乳酸酸中毒伴有卒中樣發作患者腦脊液乳酸有增加，并出現了對抗癲癇藥物抵抗的癲癇持續狀態。但是本研究中20例患兒均不是線粒體腦肌病患者，與Kai等［10］報道病例不一致。

本研究中20例癲癇持續狀態患兒腦脊液中乳酸的含量均沒有顯著增高，考慮可能與腰椎穿刺是在癲癇發作結束之后有關，提示神經細胞的線粒體功能仍保持正常，糖酵解增加的過程已經結束有關。由此可見，癲癇持續狀態發生過程中，神經元細胞的線粒體功能沒有受到損傷，而且保持正常狀態。

［1］ Cherian A，Thomas SV.Status epilepticus［J］.Ann Indian Acad Neurol，2009，12（3）：140－153.

［2］ Brodie MJ.Status epilepticus in adults［J］.Lancet，1990，336（8714）：551－552.

［3］ DeLorenzo RJ，Hauser WA，Towne AR，et al.A prospective，population－based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond，Virginia［J］.Neurolog，1996，46（4）：1029－1035.

［4］ Nabbout R，Vezzani A，Dulac O，et al.Acute encephalopathy with inflammation－mediated status epilepticus［J］.Lancet Neurol，2011，10（1）：99－108.

［5］ Hasan ZA，Abdel Razzak RL，Alzoubi KH.Comparison between the effect of propofol and midazolam on picrotoxin－induced convulsions in rat［J］.Physiol Behav，2014，128：114－118.

［6］ Dhir A，Rogawski MA.Role of neurosteroids in the anticonvulsant activity of midazolam［J］.Br J Pharmacol，2012，165（8）：2684－2691.

［7］ Treiman DM，Walton NY，Kendrick C.A progressive sequence of electroencephalographic changes during generalized convulsive status epilepticus［J］.Epilepsy Res，1990，5（1）：49－60.

［8］ Borgstrom L，Chapman AG，Siesjo BK.Glucose consumption in the cerebral cortex of rat during bicuculline－induced status epilipticus［J］.J Neurochem，1976，27（4）：971－973.

［9］ Folbergrova J，Nilsson B，Nordstrom CH，et al.Energy flux and lactate production in rat cerebral cortex during the first 5－10sof bicuculline－induced seizures［J］.J Neurochem，1978，31（6）：1533－1535.

［10］ Kai T，Masuda S，Tokunaga H，et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy，lactic acidosis，and stroke－like episodes（MELAS）with treatment－resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine［J］.Rinsho Shinkeigaku，2013，53（10）：809－813.