多生化指標聯合檢測預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性的可行性研究

許成崗，武紅斌，高俊峰，徐海寧，何文杰

隨著我國人口老齡化進程的加快，心腦血管疾病成為我國人民健康最大殺手，尤其是腦卒中，其致死率及致殘率均很高，嚴重影響我國人民的生活質量。動脈粥樣硬化是腦卒中獨立的危險因素，主要是因為粥樣斑塊的脫落引起栓塞、血栓使動脈嚴重狹窄致腦供血不足，因此采取積極有效措施來及早發現動脈粥樣硬化的病變及識別易損的斑塊，具有十分重要的臨床意義［1］，目前尋找血中能反映斑塊不穩定的生化標志物成為研究的熱門課題，有價值的生化指標有超敏C－反應蛋白（hs－CRP）、單核細胞趨化因子（MCP－1）、基質金屬蛋白酶－9（MMP－9），在不同的側面反映動脈粥樣斑塊的穩定性。由于單一標記物的敏感性及特異性有限，所以聯合檢測多種標記物將有助于提高診斷的準確性。本研究分析多種生化指標聯合檢測預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月—2014年6 月經頸動脈彩超檢查頸動脈粥樣硬化的患者，共396例，男270例，女126 例，年 齡51 歲～76 歲（63.4 歲±6.4歲）。排除標準：①有精神性疾病或癡呆者；②軀體合并長期慢性炎癥性疾病；③入組時患有感染性疾病；④有嚴重心、肝腎疾病或功能異常。將患者按照入院后是否發生頸動脈粥樣硬化斑塊失去穩定性、破裂或發生缺血性事件分為穩定組（95例）及非穩定組（301例）。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異不具有統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 檢查方法 所有患者在應用降脂藥、肝素、抗血小板藥物、靜脈溶栓藥物及低分子肝素等藥物之前住院即刻抽取靜脈血，留取20 mL 外周靜脈血，在兩支促凝管中各加入3 mL，在兩只無抗凝管中各加入3 mL，進行檢測hs－CRP，其余8mL 外周靜脈血放置于肝素抗凝管，進行離心留取上層血漿，轉速設定為3 000r／min離心1.5min，于－80℃超低溫冰箱保存，標本檢測前室溫融化，hs－CRP、MMP－9、MCP－1三種指標集中進行檢測，hs－CRP 采用免疫散射比濁法，測定由我院檢驗科生化室完成，檢測范圍為（0～3）mg／L。MMP－9采用酶聯免疫吸附法，用ELISA 檢測試劑盒（奧地利Bender MedSystems公司）進行檢測，其檢測靈敏度為0.05ng／L，BiocenHTZ酶聯免疫檢測儀型。MCP－1采用酶聯免疫吸附法，用ELISA 檢測試劑盒（奧地利Bender MedSystems公司）進行檢測，檢測靈敏 度 為2.3 pg／mL，BiocenHTZ 酶 聯 免 疫 檢 測 儀型［2］。

1.3 評價指標 測量患者hs－CRP、MMP－9、MCP－1 三種指標濃度。

1.4 統計學處理 將本組研究涉及數字錄入SPSS13.0行數據分析，hs－CRP、MMP－9、MCP－1 三種指標濃度等計量資料行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。以ROC分析判斷相關指標的診斷價值，敏感性和特異性。

2 結 果

2.1 兩組患者hs－CRP、MMP－9、MCP－1 指標濃度比較 與 非 穩 定 組 相 比，穩 定 組hs－CRP、MMP－9、MCP－1的濃度更低，差異具有統計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 指標濃度比較

表2 兩組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 指標濃度比較

組別 n hs－CRP（mg／L）MMP－9（ng／mL）MCP－1（pg／ml）穩定組95 3.32±2.83 0.21±0.04 0.37±0.07非穩定組 301 16.24±2.42 0.27±0.03 0.49±0.05 t值43.500 15.609 18.396 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組診斷指標的ROC工作曲線 以敏感性為縱坐標，1－特異性為橫坐標繪制ROC 的曲線，穩定組三種指標的ROC 曲線下面積從大到小為（hs－CRP＞MCP－1＞MMP－9，即0.921＞0.642＞0.613），非穩定組三種指標ROC曲線下面積從大到小為（MMP－9＞MCP－1＞hs－CRP，即0.929＞0.855＞0.624）。詳見圖1、圖2。

圖1 穩定組三種指標ROC曲線

圖2 非穩定組三種斷指標ROC工曲線

2.3 三種指標的最佳檢測水平及相應的敏感性和特異性 通過Youden指數測驗，得出三種物質的最佳檢測濃度分別hs－CRP為8.3 5mg／L，MCP－1為0.282pg／mL，MMP－9 為0.141ng／mL。在穩定組中，hs－CRP 的 敏 感 性 要 明 顯 高 于MMP－9 及MCP－1，特異性三個指標的差異不顯著。在非穩定組中，MMP－9、MCP－1的敏感性及特異性高于hs－CRP。詳見表3。

表3 3種指標最佳檢測水平及相應的敏感性和特異性

2.4 三種指標聯合檢測穩定組及非穩定組結果 以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL為標準診斷穩定組的敏感性和特異性提高到97.4%、92.9%。以hs－CRP＞8.35 mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL 為標準診斷非穩定組的敏感性和特異性提高到94.0%、95.5%。

3 討 論

3.1 頸動脈粥樣硬化形成機制 頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊的好發部位，也是便于利用現代超聲成像技術觀察和準確測量動脈IMT 的理想超聲成像窗口，并能反映全身動脈粥樣硬化的情況［3］。按粥樣硬化病灶病理學特征分為易損斑塊和穩定斑塊，易損斑塊破裂、脫落導致遠端動脈管腔血栓的形成，其是腦缺血性卒中重要的形成機制，動脈粥樣硬化的形成除纖維增生性病變及慢性免疫炎癥性機制外［4］，低密度膽固醇脂蛋白被氧化且不斷沉積于動脈內膜下，形成的脂核也是其機制之一，所以炎性因子的作用及炎癥細胞浸潤、脂質代謝的異常及平滑肌的增生為粥樣斑塊形成及發展的關鍵病理環節［5］。

3.2 多生化指標聯合檢測預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性結果分析 本研究顯示與非穩定組相比，穩定組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 的濃度更低，差異具有統計學意義（P＜0.01），表明粥樣硬化斑塊穩定型患者與非穩定型患者在hs－CRP、MMP－9、MCP－1等生化指標具有明顯差異，hs－CRP、MMP－9、MCP－1 可能能夠預測粥樣硬化斑塊的穩定性，這與劉公理等［6］觀點一致，推測這與三種因子的作用有關：①hs－CRP：C反應蛋白是在病理狀態下，一種肝臟合成的急性期蛋白，尤其hs－CRP 作為一種最具標志性炎癥過程中表達的因子，是檢測動脈粥樣硬化極具敏感性的檢測指標，可以預測斑塊的預后及反應穩定狀態，CRP可通過激活補體系統直接影響動脈粥樣硬化的血管壁，且促進血栓及炎癥的發展［7］。本研究顯示hs－CRP在最佳檢測濃度8.35 mg／L 時，其在穩定組的敏感性為92.3%，特異性為77.2%，表明hs－CRP對預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性有較好的臨床價值。②單核細胞趨化因子：MCP－1是平滑肌細胞和內皮細胞產生的一種單核細胞趨化性的吸引分子，使單核細胞黏附在血管內皮細胞并滲透至內皮下形成泡沫細胞，MCP－1主要由平滑肌細胞及內皮細胞通過旁分泌或（和）自分泌產生，其中內皮細胞分泌的MCP－1主要作用于動脈粥樣硬化的早期，平滑肌細胞分泌的MCP－1作用于動脈粥樣硬化各期，且病變越重內皮細胞受損越嚴重，遷移的平滑肌細胞也越多，因此MCP－1分泌越多，其血清濃度也就越高，MCP－1促進單核細胞進入血管內皮下，促進血管壁細胞增生及移行，從而參與動脈粥樣硬化的發生發展［8］。本研究顯示MCP－1在最佳檢測濃度0.282pg／mL 時，其在非穩定組的敏感性為80.2%，特異性為88.9%，表明MCP－1對預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性有較好的臨床價值。③基質金屬蛋白酶－9：MMP－9主要由平滑肌細胞及巨噬細胞分泌，其可以溶解膠原成分，斑塊成分比例發生明顯的變化，并使脂質的含量相對增多，增加了斑塊的不穩定性，其可分解斑塊纖維帽基質。使纖維帽變薄，斑塊結構發生弱化，造成斑塊破裂或潰瘍，使斑塊脂質核心中組織因子等致凝的物質欲血液接觸，使凝血系統激活，誘導斑塊血栓的形成［9］。本研究顯示MMP－9 在最佳檢測濃度0.141ng／mL時，其在非穩定組的敏感性為71.3%，特異性為85.6%，表明MMP－9 對預測動脈粥樣硬化斑塊穩定性有較好的臨床價值。

本研究在綜合以上結論的基礎上，對提高動脈粥樣硬化斑塊穩定性預測的準確性予以探究，以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL為標準診斷穩定組的敏感性和特異性提高到97.4%、92.9%。以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL 為診斷標準非穩定組的敏感性提高到94.0%、95.5%，因此多生化指標聯合檢測可以提高動脈粥樣硬化斑塊穩定性預測的準確性，可以有效避免傳統單一檢查項目靈敏度、特異性不夠所產生的問題。

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