肺保護性通氣策略聯合肺復張治療嚴重燒傷伴急性呼吸窘迫綜合征的療效

楊 洪 徐文舉 郭 蕾

(南陽市南石醫院燒傷科，河南 南陽 473065)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)常伴隨著嚴重的低氧血癥、雙側肺透光度減低〔1〕，其特點是肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞通透性增加、含氣肺組織的減少，并伴有生理功能的紊亂〔2〕。機械通氣是目前用于治療ARDS有重要方法，可以改善通氣、維持氧氣的供給〔3〕。但是，許多證據均表明使用機械通氣對ARDS的潛在損傷，從而加重肺損傷，影響氣體交換〔4〕。肺復張(RM)通過間歇性增加氣道壓力、增加肺容積，促使塌陷肺泡復張，減少肺損傷以及改善氧合〔5〕。采用適當呼氣末正壓(PEEP)通氣，可增加肺容積、改善氧合、減小肺內分流、減輕肺水腫，從而改善肺損傷〔6〕。本研究擬通過對嚴重燒傷并發ARDS患者采用肺保護性通氣聯合RM策略，研究聯合治療對患者血氣分析指標和血流動力學參數指標的影響。

1 對象與方法

1.1 主要研究器材 中心靜脈雙腔導管(箭牌公司，美國);股動脈穿刺導管(箭牌公司，美國);Rephael Silver型呼吸機(Hamilton公司，瑞士);MP50型心電及血流動力學監測儀(飛利浦公司，荷蘭);脈搏輪廓心排血量監測動脈導管(Pulsion公司，德國);ABL800型全自動血氣分析儀(Radiometer公司，丹麥)。

1.2 研究對象 選擇2011年1月至2014年12月在我院收治的嚴重燒傷并發ARDS患者60例，其中男38例，女22例，年齡26～63〔平均(37.2±8.9)〕歲;其中，火焰燒傷53例，高壓電擊3例，化學燒傷4例;其中19例患者被診斷為重度吸入性肺損傷。納入標準:年齡18～65歲，燒傷總面積30%體表面積(TBSA);排除既往有心、肺、肝、腦、腎等疾病的患者，腫瘤患者和妊娠婦女。ARDS的診斷標準依據ARDS診斷標準〔7〕，①發病1 w以內，有已知的呼吸系統受損的臨床表現或新/加重的呼吸系統癥狀;②雙側肺透光度減弱，不能完全用肺內液體漏出，大葉/肺不張，或結節病變解釋;③呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的，在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀的檢查以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫。

1.3 治療方法 采用肺保護性通氣策略對ARDS患者進行機械通氣治療，通氣頻率16次/min，吸入氧氣分率(FiO2)0.6，壓力支持15 cmH2O。依據壓力-容積曲線，維持平均氣道壓低于35 cmH2O。監測所有患者的生命體征、電解質、血氣指標等。通過血氧監測探頭測量血氧飽和度;通過血流及心電動力學監測儀進行血流、心電動力學監測;對19例重度吸入性肺損傷患者放置股動脈脈搏指示連續心輸出量(PiCCO)監測動脈導管，監測血管外肺水指數(EVLWI)和心排血量(CO)。當氧合指數(OI)200 mmHg時，采用肺保護性通氣策略聯合RM進行治療，通氣模式采用控制性通氣，RM采用PEEP遞增法;當OI＞300 mmHg時，停止機械通氣。進行機械通氣時，同時進行創面處理、代謝調理以及抗感染治療等常規治療。

1.4 研究指標 檢測肺保護性通氣策略聯合RM前、RM 24 h和RM后3個時間點患者血氣分析指標和血流動力學參數指標。血氣分析指標包括:pH值、血氧分壓(PaO2)、CO2分壓(PaCO2)，并計算OI(OI=PaO2/FiO2);血流動力學參數包括:患者心率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、CO和EVLWI。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行方差分析和LSD法

2 結果

2.1 血氣分析指標變化 不同時間點pH值和PaCO2的總體變化無統計學意義(P＞0.05)。不同時間點PaO2和OI的總體變化有統計學意義(P＜0.01)。兩兩比較，不同時間點PaO2和OI的差異均有統計學意義(P＜0.01)，且RM 24 h和RM后PaO2和OI的值均高于肺復張前。見表1。

表1 肺保護性通氣策略聯合RM前后患者血氣分析指標變化(x ± s，n=60)

2.2 血流動力學參數指標變化 不同時間點心率、MAP、CVP和CO的總體變化無統計學意義(P＞0.05)。不同時間點EVLWI的總體變化有統計學意義(P＜0.01)。兩兩比較，不同時間點EVLWI的差異均有統計學意義(P＜0.01)，RM 24 h和RM后EVLWI均低于RM前(P＜0.05)。見表2。

表2 肺保護性通氣策略聯合RM前后患者血流動力學參數指標變化(x±s)

3 討論

ARDS是一種急性、進行性、破壞性的急性肺損傷的臨床綜合征，常伴隨著嚴重的低氧血癥、肺水腫、炎性變化以及彌漫性肺泡損害等變化。機械通氣作為治療ARDS的主要方法，可有效改善氧含量并減少肺損傷、小潮氣量、限制平臺壓、降低ARDS的病死率，但其可能造成肺泡的過度膨脹，加速肺泡塌陷，從而加重肺損傷〔8〕。隨著“開放肺，保持肺開放”的RM策略被提出，通過增加氣道壓力、促使塌陷肺泡復張、改善氧合，從而減少肺損傷已被廣泛認可〔9〕。

本研究結果說明肺保護性通氣策略聯合RM可有效增加肺的順應性，改善氧合，這可能是因為RM能夠保持較高的氣道壓力，促使塌陷的肺泡重新開放，從而改善氣體分布和通氣/血流比例〔10〕。

本研究提示肺保護性通氣策略聯合RM治療后，EVLWI下降，可能是RM改善了肺部氣體分布、增加了EVLWI的清除，并且減少肺部血流量〔11〕。同時，RM能夠降低肺表面活性蛋白、肺泡上皮細胞和肺內皮細胞的損傷，減輕肺部炎癥反應，改善肺血管的屏障功能〔12〕。

綜上所述，肺保護性通氣策略聯合RM治療能夠改善嚴重燒傷并發ARDS患者的PaO2和OI，降低EVLWI，是治療該患者的有效方法。

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