精灸配合針刺治療膝關節骨性關節炎的療效

徐麗華 符文彬 (廣州市中西醫結合醫院針灸科，廣東 廣州 50800)

膝關節骨性關節炎是(KOA)是中老年人常見、多發和比較難治的一種慢性進行性骨關節病。由于對骨關節炎(OA)的發病機制缺乏足夠的了解，目前西醫尚未找到治療OA的理想而有效的方法。筆者在臨床中采用符文彬教授的“從心膽腎論治”的理論思想，運用精灸配合針刺進行治療，觀察其與單純針刺治療的療效差異。

1 臨床資料

1.1 診斷標準及病例選擇 參照國家食品藥品監督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》和國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》〔1〕。40例確診為KOA的患者均為2013年11月至2014年11月廣州市中西醫結合醫院患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組男9例，女11例，年齡50～87歲，平均62歲;病程3個月～30年;對照組男12例，女8例，年齡51～79歲，平均61歲;病程2個月～25年。兩組患者性別、年齡、病程均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組:(1)取穴:①主穴:內關(雙)、陽陵泉(雙)、陰陵泉(雙)、膝眼(雙)，水分、氣海、關元、大橫;②精灸:腰四穴、腰陽關、命門、水分、氣海、關元、外陵、膝眼、膝陽關、陰陵泉;③配穴:便秘者加針刺天樞穴;肝郁氣滯者加針刺四關穴，并加期門穴或四花穴刺絡拔罐;心火旺者加大椎、心俞、膽俞刺絡拔罐。(2)按照針刺-精灸-刺絡拔罐的順序進行操作:①針刺:先讓患者平躺，寧神靜氣，穴位常規消毒后予以毫針刺法，腹部穴位用0.22×25毫針，其余穴位用0.30×25毫針，直刺，進針約0.5～0.8寸，平補平瀉，留針30 min;②精灸:予純艾絨捏成麥粒狀備用，穴位先涂以萬花油再置艾炷，每個穴位灸3壯，灸完再次涂以萬花油以保護創面。如局部發泡，囑咐患者注意保護創面，避免撓抓，讓水泡自行吸收。③刺絡拔罐:先予穴位常規消毒，再根據需要以注射針頭或0.3×25毫針點刺，點刺后于點刺部位拔罐，留罐1 min即出罐。以上治療3次/w，兩次治療期間相隔≥1 d，治療1個月為1個療程。對照組采取單純針刺治療。取穴、操作、療程均同觀察組。

1.3 觀察指標 (1)WOMAC骨關節炎指數評分:從疼痛、僵硬和關節功能評價膝關節的結構和功能，量表共有24個問題，沒有困難為0分，輕微為1分，中等為2分，非常3分，極端4分，總分0～96分(其中疼痛包含在平地上走路時、上下樓梯時、晚上睡覺時、坐起或者躺下時、站立時5個問題，總分0～20分;僵直包含早晨剛醒來時、在以后時間內坐、臥或休息之后時2個問題，總分0～8分;關節功能包含在平地上行走時、上下樓梯時、起床時、從座位上站起來時、站立時、向前彎腰時、購物時、躺在床上時、進出浴缸時、坐著時、坐馬桶上或從馬桶上站起來時、穿脫襪子時、上下車時、做繁重或輕松家務活時等17個問題，總分0～68分)，分數越高病情越重。(2)采用視覺模擬評分(VAS)法，0分為沒有困難，10分為極端疼痛。患者選擇的某一點就代表其當時的疼痛、僵硬和關節活動程度。

1.4 療效標準 參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》〔2〕與《中醫病癥診斷療效標準》〔1〕擬定療效評價標準，VAS評分下降率=〔(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分〕×100%，VAS評分下降率≥80%，疼痛、僵直等癥狀消失，關節活動不受限為顯效;VAS評分下降率20% ～80%，疼痛、僵直等癥狀基本消除，關節活動輕度受限為有效;VAS評分下降率≤20%，疼痛、僵直等癥狀與關節活動無明顯改善為無效。

1.5 統計學分析 采用SPSS11.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后膝關節疼痛及功能評分比較 兩組治療后VAS、WOMAC評分均明顯好轉，且觀察組優于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床療效比較 觀察組顯效17例，有效3例，無效0例;對照組顯效3例，有效10例，無效7例。觀察組顯效率及總有效率均優于對照組(15%、65%)(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后膝關節疼痛VAS及WOMAC評分比較(±s，n=20，分)

表1 兩組患者治療前后膝關節疼痛VAS及WOMAC評分比較(±s，n=20，分)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 VAS評分WOMAC評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.63±1.32 0.61±0.341)2)80.71±13.96 25.92±18.671)2)對照組 5.61±1.30 2.33±1.471) 79.15±14.32 41.53±17.34 1)

3 討論

KOA主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活。X線表現為關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變，關節邊緣有唇樣增生;后期骨端變形，關節面凹凸不平，關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。KOA是中老年人關節疼痛和致殘的主要原因。據世界衛生組織(WHO)統計，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我國60歲以上人群KOA發病率高達49%。該疾病所導致的疼痛、關節功能障礙嚴重降低了中老年人的活動能力，大大增加了患者的醫療費用和社會負擔，因而備受重視。

目前治療方法為非手術治療(保守療法)及手術治療，手術治療包括膝關節鏡下探查并清理術和人工膝關節置換術，費用昂貴，并且有一定的副作用。藥物的副作用較多，故此針灸等副作用較小的中醫中藥治療受到患者的歡迎。針灸治療KOA的文獻很多，包括針刺〔3，4〕、電針〔5〕、天灸〔6〕、針刀〔7〕、刺絡放血〔8〕、艾灸〔9〕等治療，臨床報道療效較好。

灸法是臨床常用方法，且患者不存在畏針心理，依從性更高?！鹅`樞·官能》中有“針所不為，灸之所宜”的論述，提示了針刺和灸法在一定程度上存在互補空間。張景岳在《類經》指出“凡不宜于針者，當灸以治之”，中醫認為灸法具有溫通經脈、調理氣血等作用，多用灸法治療寒證、虛證等方面疾病。《說文解字 》示:“灸，灼也，從火音‘久’，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也。”《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。歷代醫家對該病的認識基本一致，認為KOA的病因病機總歸為風寒濕熱邪侵襲機體，流注經脈，著留關節、肌肉和筋骨，阻塞經絡，導致氣血運行不通暢，經脈阻滯，不通則痛;經絡閉阻后則表現關節腫脹，病久成疲而致血停為癖，濕凝為痰，痰癖互結導致關節畸形，灸之可散寒通絡，痛證可解?，F代研究表明，艾灸能明顯緩解嚴重KOA患者關節疼痛、恢復關節功能，能使患者得到長期穩定的治療效果，并明顯地提高了患者生存質量〔10〕。陳波等〔11〕認為溫和灸治療可有效改善中老年KOA患者日常生活運動能力和生活質量。董寶強等〔12〕認為艾灸對KOA止痛效果良好，在抑制RANKL及OPG介導的炎癥反應方面，經穴灸法與阿是穴灸法具有明顯的抑制作用，且循經筋阿是穴灸法療效更佳。陳日新等〔13〕認為艾灸治療KOA能有效改善臨床癥狀。有研究〔9〕表明雀啄灸治療膝關節炎有顯著療效。

廣東省中醫院符文彬教授重視并善于靈活運用艾炷灸，精灸是符教授經多年實踐探索提出的一種艾炷直接灸法，每穴均僅灸三壯，艾炷小如麥粒，取“艾炷小壯數少而用穴精確”之意，與晉代葛洪、元代危亦林重用灸法以及《扁鵲心書》中“……小病不過三五七壯”等的學術思想多有契合之處。而現代研究也證明了麥粒灸的鎮痛作用以及麥粒灸配合針刺治療能增強治療效果〔14～16〕。

目前針灸治療KOA更多的是綜合治療，幾種方法的聯合可以增加療效。如針刺結合穴位注射〔17〕，針藥結合治療〔18〕，針刺結合推拿〔19〕，針與灸結合〔20〕，普通針刺結合腹針〔21，22〕等。符文彬教授運用傳統醫學理論，結合自身臨床經驗所得，提出精灸配合針刺治療方法，治療中重用灸法，體現了“從心膽腎論治”的治療思想，臨床上取得滿意療效。

KOA屬于中醫“痹癥”中“骨痹”、“膝痹”范疇。中醫認為，其與心、膽、腎密切相關?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心為五臟六腑之大主，藏神，防病治病，必先調心治神。心主血脈，血脈虧虛不能充分濡養皮肉筋骨，從而出現膝部機關不利;《靈樞·經脈》曰:“是主骨所生病者:頭痛……膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節皆痛……”，張介賓注釋云:“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟，即其明證?！标U述了該病與膽的關系，《靈樞·本臟篇》曰:“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節也”。少陽經主骨，足少陽膽經出膝內廉，針對膽經治療可以調治膝部筋傷骨病;《素問·逆調論》:“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當攣節也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“腎生骨髓”，《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓”?！鹅`樞·經脈》曰:“足少陰氣絕則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也。故骨不濡則肉不能著也。”腎主骨生髓，藏精，腎氣充則骨強，腎對骨的生長發育和維持骨酪的正常結構均有重要作用。少陰腎精虧虛，陽氣不化，無力啟動督脈氣血，經血不暢，氣血凝瘀于脈絡，則易致骨痛、骨枯、陰痹之證。結于膝部，可為痹癥。

《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”;《素問·六節臟象論》曰“凡十一臟，取決于膽也”，符教授認為，治病當先調神，心神聚膽氣和方易去病。治療穴位的選用上，《靈樞·邪客》云:“心者五臟六腑之大主也……諸邪之在心者，皆在于心之包絡……”，內關為手厥陰心包經的絡穴、八脈交會穴，通陰維脈，一穴貫連三經，具有養心安神，鎮靜止痛的作用。陽陵泉為筋會、膽經合穴和膽經下合穴，合主逆氣而瀉，能舒筋活絡、調膽順氣?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“滎輸治外經，合治內府”，《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰:“筋急，陽陵泉主之?！毙挠?、膽俞、腎俞分別為心、膽、腎的背俞穴，既可以治療本臟腑病癥，還可以治療與五臟相關的皮肉筋骨病癥?！端貑枴す强照摗吩?“督脈生病治督脈，治在骨上?！惫嗜《矫}穴位命門、腰陽關，以強腎固本。任脈總任一身陰經，調節陰經氣血，氣海為氣之海，關元培腎固本，水分具有通調水道、滑利關節之功，聯用三穴加強補腎益骨，益氣養血之功;脾經“上膝股內前廉”，陰陵泉為足太陰脾經合穴，大橫別名“腎氣”，兩穴有補腎健脾之功，配合膝關節部位的膝眼加強舒利局部氣血。

本方以精灸為主、配合針刺調氣，選穴少而精準，痛苦小，每周僅需要來院治療3次，既減少了患者的恐懼心理又節省時間，易于被患者所接受，安全而行之有效，值得在臨床中推廣。

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