城鄉老年膝骨性關節炎患者自我管理行為的現狀及分析

汪鳳蘭 董勝蓮 張明杰 劉海娟 邢鳳梅 吳慶文 邵 通

(河北聯合大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

膝關節作為人體最大的承重關節，是骨性關節炎(OA)的好發部位，也是導致老年人殘障的常見原因之一〔1，2〕。目前對于膝骨性關節炎(KOA)的治療尚無特異性的藥物，主要以非藥物治療如對患者教育，運動、康復指導為主，正確有效的自我管理可以明顯改善KOA患者的生活質量與預后〔3，4〕。本研究對城鄉KOA患者的自我管理情況進行調查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年10月至2012年5月采用分層整群抽樣的方法，抽取唐山市3個社區及4個行政村的KOA患者296例。年齡60～90歲，病程3～40年。農村146例，女111例，男35例，平均年齡(68.66±6.57)歲;城市150例，女93例，男57例，平均年齡(67.37±6.50)歲。農村在婚119例，離異或喪偶27例;城市在婚113例，離異或喪偶37例。體質指數(BMI):農村平均(24.12±2.13)kg/m2，城市(23.92±2.39)kg/m2。病程:農村(10.91±5.75)年，城市(10.60±5.97)年。膝關節疼痛程度:農村平均為(4.82±2.37)，城市為(4.60±1.92)。城鄉人口學基本資料和膝關節的疼痛程度無顯著性差異(P＞0.05)。入選標準:①愿意參加本次調查;②既往有明確診斷KOA者;③可疑患者(即自報半年內膝關節有疼痛、腫脹、僵硬、畸形、骨摩擦音中的一項或多項，持續時間6 w及以上，無明確診斷者篩選為可疑病例)，參照中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南(2007版)中KOA診斷標準〔5〕作出明確診斷者。排除標準:有精神性疾病或語言表達不清者。

1.2 方法 ①一般資料調查表:由研究者自行設計，主要包括研究對象的性別、年齡、文化程度、病程、生活習慣等。②自我管理行為量表〔6〕:主要包括運動鍛煉(6個條目)、認知性癥狀管理實踐(6個條目)、與醫生的溝通(3個條目)3個子量表，其中運動鍛煉采用5級評分法，0～4分別表示沒有進行此項運動、進行此項運動的時間分別為15、45、120、180 min/w，以鍛煉時間進行評價;認知性癥狀管理實踐和與醫生的溝通，均采用6級評分法，0～5分別代表從沒有、偶爾會、有時會、經常會、很經常會、時刻都會運用此項技巧，子量表總分取條目均分，得分越高，表示實施越好。得分指標=(量表實際得分/該量表的可能最高得分)×100%。根據得分指標的高低將自我管理水平分為高、中、低3個等級，其中≥80%為自我管理水平高，＞40%且＜80%為自我管理水平中等，≤40%為自我管理水平低。該量表廣泛應用于慢性病患者自我管理的研究中，具有較高的效度和信度。③疼痛評估:采用國際通用的數字評分法(NRS)，用0～10這11個數字描述疼痛強度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛〔7〕。調查員由研究者本人和經過統一培訓在讀研究生、骨科醫生組成，采用入戶調查的方式收集資料，問卷由研究對象當場自行填寫，如因疾病或文盲不方便填寫者，由調查者逐條詢問并記錄，當場收回。共發放問卷310份，有效問卷296份(95.5%)。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行方差分析。

2 結果

2.1 城鄉老年KOA患者的自我管理水平 城鄉KOA患者在自我管理的各個方面得分指標均較低，自我管理行為處在較低水平。在運動鍛煉自我管理方面，城鄉得分差異無統計學意義(P＞0.05);在認知性癥狀管理方面農村患者要好于城市(P＜0.05);在與醫生溝通方面城市患者要好于農村(P＜0.01)。見表1。

2.2 城鄉老年KOA患者的自我管理各條目得分情況比較伸展及健身運動的時間，城市患者明顯高于農村(P＜0.01);耐力鍛煉時間方面，農村患者以散步和騎自行車為主，明顯高于城市(P＜0.01)。認知性癥狀管理上，農村患者以忽略不適感覺的應對方式為主，高于城市(P＜0.01);城市患者在肌肉松弛練習、游戲分散注意力及運用想象法方面的得分高于農村(P＜0.01)。在與醫生溝通的三個方面，城市患者均好于農村(P＜0.05)。見表2。

表1 城鄉老年KOA患者的自我管理總體水平比較

表2 城鄉老年KOA患者自我管理各條目的得分情況比較(±s)

表2 城鄉老年KOA患者自我管理各條目的得分情況比較(±s)

條目 農村(n=146) 城市(n=150) F值 P值運動鍛煉(min/w)伸展及健身的運動 13.15±32.14 35.00±36.73 29.602 0.000散步 110.75±59.51 85.00±47.10 17.090 0.000游泳或水上運動 0.00±0.00 8.40±22.02 21.253 0.000騎單車(包括健身單車) 40.07±56.01 16.00±38.50 18.646 0.000使用運動器材 0.21±1.75 4.80±18.74 8.699 0.003其他有氧運動 1.85±8.97 5.90±22.65 4.051 0.045認知性癥狀管理嘗試忽略不適感覺 2.42±1.19 1.53±0.98 48.501 0.000把不適視為普通感覺 2.29±1.05 1.13±1.01 94.426 0.000通過游戲等不去想不適感覺 0.25±0.43 0.59±0.92 16.390 0.000肌肉松弛練習 0.33±0.66 1.02±0.89 58.011 0.000運用想象法或引導性幻想 0.07±0.25 0.27±0.55 15.632 0.000告訴自己要樂觀 1.73±0.96 1.79±1.15 0.190 0.663與醫生的溝通問題列成清單 0.03±0.16 0.53±0.82 53.940 0.000不明白的問醫生 1.28±1.17 1.54±1.01 4.577 0.033商討病情有關私人問題0.20±0.52 0.79±1.01 38.466 0.000

3 討論

國外的成功經驗表明〔8，9〕，關節炎自我管理是培養/維持健康行為、成功減少疼痛和門診率、預防失能、改善生活質量的有效措施。調查中與患者的訪談發現，大部分患者并沒有針對KOA采取合理的自我管理行為，其進行運動或者認知性癥狀管理都是沒有明確針對KOA病癥進行的。少數患者能夠針對KOA病癥進行自我管理，其信息的來源是同伴經驗或者根據書報上的健康知識，而在醫療機構專業人員的指導下進行自我管理的少之又少。

大量的研究表明，進行合理有效的運動也是KOA的一種治療方法。如進行散步、太極拳、瑜伽、游泳及其他水上運動、騎自行車等肌肉鍛煉和有氧運動可以有效改善KOA患者的伴隨癥狀〔10，11〕。本研究中，城市患者主要以進行太極拳、五禽戲、瑜伽等項目為主，但參與的人數并不多，只是個別愛好者或者接受過醫生指導的患者進行這些運動。散步作為一種簡便的運動方式，是城鄉老年KOA患者最常用的鍛煉方式，但訪談中發現有些患者由于缺乏科學的運動鍛煉指導，在關節疼痛不適時仍堅持散步，對此應該引起關注，做好KOA患者的健康教育工作。騎自行車方面，農村患者選擇該項目的居多，患者認為相對于步行騎或者是推著自行車都可以減輕關節不適感。游泳及其他水上運動方面，雖然游泳讓關節在低重力狀態下活動，既保證了關節的有力運動，又沒有加重關節勞損和研磨，對KOA患者康復是很有利的〔12〕，但本調查中城鄉KOA患者均較少采用該運動方式。這可能與中國人的傳統習慣有關，老年人的保守思想決定他們在短期內不會較多地使用此類方式。運動器材的使用方面，城市患者使用較多，這與城市社區內適合老年人的健身器材較完備有關。

患者因疾病的遷延不愈、疼痛、經濟負擔加重、對治療的不適反應等一系列因素導致生理和心理壓力增加，不能有效進行自我管理，進而影響其生活質量〔13〕。本研究中，城鄉老年KOA患者較多的采用忽略不適和告訴自己要樂觀的方式來應對疼痛或不適，尤其是農村患者大部分認為“年齡大了，關節有點疼脹是正常的”，并且堅持下地干農活。而在應用放松方法和分散注意力的癥狀管理技巧方面，城鄉患者均較少采用。鑒于此，建議醫護人員應采取各種措施，在鼓勵患者積極應對的同時，應指導患者重視KOA疾病，并能及時發現不適感覺，從而進行正確有效的認知和管理。

良好的醫患關系有助于KOA患者形成科學有效的自我管理行為〔3〕。城市患者文化水平普遍要高于農村，保健意識較強。但是不管是城市還是農村患者，與醫生溝通的主要內容是“治療上不明白或想知道的方面向醫生咨詢”，對于“預先把問題列成清單”和“與醫生商討病情有關的私人問題”均很少做到。這一方面與患者的疾病自我管理意識差有關，在就醫過程中，關注的是如何解決目前的病痛和不適，對于飲食、鍛煉等防止疾病復發和加重的自我管理行為關注不多。另一方面與醫生應診時間短，醫患之間缺乏信任感，不能達到有效溝通有關。對此，作為醫護人員應該鼓勵和指導患者進行有效的溝通，滿足其對健康知識現存的及隱含的需求，幫助患者盡快建立正確的自我管理行為。

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